慢性阻塞性肺疾病COPD

肺心病思考题：1.COPD概念2.肺功能检查各项指标的意义：目前用于判断COPD严重程度的肺功能指标是FEV1占预计值百分比3.COPD的并发症有哪些？既往有慢阻肺病史的患者，突然发生一侧剧烈胸痛，并有呼吸困难，伴明显发绀，患侧肺部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱，首先考虑自发性气胸。慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）简称慢阻肺，是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）（FEV1/FVC）＜0.70表明存在持续气流受限。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。当慢性支气管炎，肺气肿患者肺功能检查出现持续性气流受限时，可诊断为慢阻肺。如患者只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无持续性气流受限，则不能诊断为慢阻肺。一些已知病因或具有特征病理表现的疾病，也可导致持续气流受限，如支气管扩张症、肺结核纤维化、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎等，均不属于慢阻肺。注：慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽咳痰3个月以上并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。本病病因不明，可能与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。其危险因素包括吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等环境因素和个体因素（α1-抗胰蛋白酶缺乏）。慢性阻塞性肺疾病最主要的发病危险因素是吸烟。因此，在COPD预防方面，应首先强调戒烟。COPD最主要的病理生理变化是持续性气流受限。（一）症状1.慢性咳嗽：通常为首发症状2.咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难：COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷。5.其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。（二）体征1.视诊：胸廓形态异常，前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率加快。2.触诊：双侧语颤减弱3.叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。4.听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮1.胸部X线：早期无改变，晚期出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片对慢阻肺诊断特异性不高，但对确定肺部并发症（如自发性气胸）及与其他疾病（如肺间质纤维化，肺结核等）鉴别有重要意义。2.胸部CT检查：CT可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿表现以及并发症表现，主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。3.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要意义。

4.肺功能检查：为首选检查，是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.70可确定气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高，肺活量（VC）降低，表明肺过度充气。

检查项目

临床意义

FEV1/FVC

一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）是评价气流受阻的一项敏感指标

FEV1%pred

是评价COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作

吸入支气管舒张药后

FEV1/FVC＜0.7可确定为“持续性气流受阻”

TLC、FRC、RV

肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高对诊断COPD有参考价值

VC

肺活量（VC）减低对诊断COPD有参考价值

RV/TLC

残气量/肺总量（RV/TLC）增加（＞40%）对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。

详见内科学P24。诊断：主要依据吸烟等高危因素、临床表现及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查见持续气流受限（吸入支气管扩张剂FEV1/FVC＜0.70）是诊断慢阻肺的必备条件。

肺功能评估：掌握GOLD分级：慢阻肺患者在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.70，在根据其FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级。

级别

特征

I级(轻度)

FEV1／FVC70％，

FEV1占预计值百分比≥80％

Ⅱ级(中度)

FEV1／FVC70％，50％≤FEV1占预计值百分比80％

Ⅲ级(重度)

FEV1／FVC70％，30％≤FEV1占预计值百分比50％

IV(极重度)

FEV1／FVC70％，FEV1占预计值百分比30％或FEV1占预计值百分比50％，或伴有慢性呼吸衰竭

诊断

鉴别诊断要点

支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；

夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎

(或)湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆。

充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)

支气管扩张症

大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；

X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚

肺结核

所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊

闭塞性细支气管炎

发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影

弥漫性泛细支气管炎

大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有

慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示

弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。

1.慢性呼吸衰竭：常在COPD加重时发生，其症状加重，表现为低氧血症和（或）高碳酸血症。2.自发性气胸：表现为突然加重的呼吸困难，伴明显发绀，患侧肺部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。通过X线可确诊。3.慢性肺心病：由于COPD肺疾病引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。对COPD患者，氧疗是其主要的治疗方式。COPD稳定期治疗——1.教育和劝导患者戒烟。2.支气管舒张药：是现有控制症状的主要措施，根据病情严重程度选用β2受体激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱药（异丙托溴铵）及甲基黄嘌呤类（茶碱类）3.糖皮质激素4.祛痰药：对痰不易咳出者可应用。5.长期家庭氧疗（LTOT）:宜采用持续低流量给氧，其指征为——PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；PaO~60mmHg,或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1~2L/min，吸氧时间10~15h/d.目的使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%。COPD急性加重期的治疗——1.确定病情加重的诱因。最常见是细菌或病毒感染。根据病情严重程度，决定门诊或住院。2.支气管舒张药：有严重喘息症状者可给予较大剂量的雾化吸入治疗。3.低流量吸氧：给氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min），一般为28%~30%4.抗生素5.糖皮质激素6.祛痰剂酌情选用溴己新、盐酸氨溴索。禁用中枢性强镇咳剂，以免加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。请更换成你的







































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