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来源丨医学界呼吸频道
慢阻肺作为威胁国民健康的慢性进行性呼吸道疾病，其病理过程包括慢性支气管炎、肺气肿等。最新中国肺健康研究调查数据显示，中国成人慢阻肺患病人口高达近1亿，其中筛查率低、住院率低、漏诊、误诊等情况屡见不鲜。
本次直播，陈文彬教授从慢阻肺的病因：气道炎症、气道黏液高分泌、气流受限入手，通过最新指南及循证医学研究的分析，阐述如何实现慢阻肺的可防可治，并讨论适合中国慢阻肺患者的综合防治策略及药物。
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1慢阻肺的现状及危害
发表于柳叶刀杂志的最新中国肺健康研究调查数据显示，40岁以上慢阻肺患病率为13.7％，这相当于40岁以上每8个人中就有一个是慢阻肺患者，我国慢阻肺患病人口已高达1亿人。
而治疗情况更加令人堪忧，根据王辰院士的中国肺健康研究报告显示：仅12.0%的中国慢阻肺患者曾接受肺功能检测。
中国基层慢阻肺就诊患者中六成以上患者被诊断慢支、肺气肿、支气管炎，漏诊、误诊严重，而一项研究报告也表明，我国西部农村慢阻肺患者诊治现状不容乐观，漏诊、误诊严重。
随着肺功能损害的逐渐加重，对患者的危害也越来越大。过去一年内，有43%的慢阻肺患者至少住院治疗1次，而慢阻肺首次住院患者，3.6年内死亡率达50%，7.7年内死亡率达75%。一项加拿大队列研究，-期间入组首次因急性加重住院的慢阻肺患者，共计例患者，随访至死亡或年3月，记录所有随访期间的住院史。分析连续因慢阻肺住院和全因死亡率的风险。
阶段小结
■截至年，慢阻肺居全球死亡原因第4位。
■中国慢阻肺发病率高达13.7%，患病人口接近1亿。经肺功能测试诊断慢阻肺的中国患者仅占12.0%。
■其中43%的慢阻肺患者至少住院治疗1次。首次住院患者，3.6年内死亡率达50%，7.7年内死亡率达75%。
2慢支与慢阻肺密切相关
慢性支气管炎（简称：老慢支、慢支）的定义为每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年或以上者，通常除外慢性咳嗽的其他原因。陈文彬教授介绍，慢性支气管炎的主要危险因素包括：粉尘暴露、吸烟、生物燃料暴露、化学烟雾、工作环境中的烟雾、胃食管返流等。
慢支、肺气肿与慢阻肺这三种疾病的关系也十分密切，年ATS慢阻肺指南中最先提出经典的非比例Venn图，诠释慢支、肺气肿和哮喘的病理学和临床特征的重叠关系。
慢支、肺气肿与慢阻肺关系
中国目前的慢支情况如何？一项在中国7个省份（北京、辽宁、内蒙古、四川、上海、湖北、广东）的11个医院进行的多中心、观察型、横断面研究，共入选年9月-年12月期间例慢阻肺患者，采用调查问卷结合肺功能测试的方法，研究目的为考察在中国慢阻肺患者中，慢性支气管炎与慢阻肺急性发作频率与严重程度的相关性，研究结果显示中国慢阻肺患者80.8%有慢性支气管炎的临床症状。
在全部的例慢阻肺患者中，高达例（80.8%）的患者具有慢性支气管炎的临床症状（咳嗽、咳痰）。
咳嗽咳痰时间长是不吸烟慢支患者向慢阻肺进展的危险因素之一，一项观察性研究，通过病史、临床表现、肺功能检查等将例不吸烟慢支慢阻肺患者与例非慢阻肺慢支患者进行比较分析，探讨不吸烟的慢支患者进展为COPD的危险因素及临床特征。
研究结果显示不吸烟慢支患者中低BMI、咳嗽咳痰时间长、呼吸困难程度重、有剑下心尖波动者为进展为慢阻肺的高危人群。
那么慢性支气管炎能否预测慢阻肺发病呢？
TESAOD研究是一项以亚利桑那州Tucson居民为基础的前瞻性队列研究，自年启动。选取-年入组的21-80岁，无哮喘诊断，未怀孕，肺功能正常的受试者共计例。单因素分析显示，慢性支气管炎是COPD发病的预测因素，与没有慢性支气管炎的人相比，风险增加94%，慢支患者逐渐发展至慢阻肺的患者比例高达42%。
一项长达35年的随访研究显示，具有慢性支气管炎病史的成人逐渐发展至慢阻肺的患者比例高达42%，接近没有慢性支气管炎病史成人（23%）的2倍。
与无慢支样症状患者相比，慢支样症状的慢阻肺患者急性加重比例显著增加，有慢性咳嗽咳痰症状的慢阻肺患者中频繁急性加重的比例显著高于无症状患者。
上文提到过的研究——一项在中国7个省份（北京、辽宁、内蒙古、四川、上海、湖北、广东）的11个医院进行的多中心、观察型、横断面研究，共入选年9月-年12月期间例慢阻肺患者，采用调查问卷结合肺功能测试的方法，研究目的为考察在中国慢阻肺患者中，慢性支气管炎与慢阻肺急性发作频率与严重程度的相关性。
研究结果显示与无慢支样症状患者相比，慢支样症状的慢阻肺患者住院及入住ICU比例显著增加，在慢阻肺患者中，同时伴有咳嗽咳痰症状的患者死亡风险高于以呼吸困难为主要症状的患者。
阶段小结
■慢支、肺气肿与慢阻肺密切相关。
■研究显示，中国慢阻肺患者中具有慢性支气管炎临床症状的比例较高。
■咳嗽咳痰时间长是不吸烟慢支患者向慢阻肺进展的危险因素之一，慢支患者逐渐发展至慢阻肺的患者比例高达42%。
■与无症状患者相比，慢支样症状的慢阻肺患者急性加重比例显著增加；慢支样症状的慢阻肺患者住院及入住ICU比例显著增加。
■在慢阻肺患者中，同时伴有咳嗽咳痰症状的患者死亡风险高于以呼吸困难为主要症状的患者。
因此，需要及时确诊慢支样症状患者是否为慢阻肺。
3气道炎症，慢支和慢阻肺共同的病理机制话题
根据GOLD指南描述，炎症仍然是慢阻肺关键的病理生理机制，也就是说抗炎治疗的重要地位没有改变。
炎症反应可致气道管壁增厚，管腔狭窄，气道管腔内炎性渗出，气道壁炎性细胞浸润，在炎症修复时，结缔组织的增生可以使管壁增厚和管腔狭窄，从而逐渐出现气流受限。
气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展，气道炎症加剧导致慢阻肺急性加重，慢性气道炎症导致气道黏膜上皮细胞损伤，气道上皮细胞受损可能是炎性反应和气道重塑的源头之一，会引发气道重塑、肺功能下降。
阶段小结
■肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一。气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展，同时引起急性加重。
■慢支具有显著的慢性气道炎症特点，炎症导致气道黏膜上皮细胞损伤，在修复的过程中可能引起炎症加剧，并导致气道管壁增厚，管腔狭窄，同时炎症导致黏液排出受阻，引发气流受限。
抗炎治疗无论对慢阻肺患者，还是慢支患者都具有重要临床意义。
4稳定期慢阻肺（包括慢支样症状慢阻肺）的优化管理策略
GOLD报告明确提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。以减轻当前急性加重的负面影响和预防急性加重再次发生。
■稳定期慢阻肺长期维持药物治疗
■ICS/LABA治疗慢阻肺：针对慢阻肺发病机制和主要病理生理学改变
■糖皮质激素是目前最广泛的抗炎药物
阶段小结■GOLD指出，在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。■糖皮质激素是目前最广泛的抗炎药物。布地奈德可以有效抑制炎症因子的释放，减少炎性细胞数量，有效保护上皮细胞。
■布地奈德和福莫特罗二者联合双效协同，可快速、持续缓解咳嗽、呼吸急促、胸闷等慢阻肺症状。
■布地奈德/福莫特罗快速改善FEV1，改善患者生活质量，与安慰剂比较显著降低慢阻肺患者急性加重风险。
5总结
■慢阻肺发病率高，危害多，死亡率高，但临床误诊漏诊率高，亟待重视慢阻肺筛查诊断，提高规范化治疗水平
截至年，慢阻肺居全球死亡原因第4位。中国慢阻肺发病率高达13.7%，但是基层慢阻肺漏诊、误诊严重，诊断率仅2%，经肺功能检测确诊患者比例仅为12.0%。
■慢支、肺气肿与慢阻肺密切相关，需要及时确诊慢支样症状患者是否为慢阻肺
中国慢阻肺患者中具有慢性支气管炎临床症状的比例较高，咳嗽咳痰时间长是不吸烟慢支患者向慢阻肺进展的危险因素之一，慢支患者逐渐发展至慢阻肺的患者比例高达42%，与无症状患者相比，慢支样症状的慢阻肺患者急性加重比例显著增加；慢支样症状的慢阻肺患者住院及入住ICU比例显著增加。
■抗炎及扩张支气管治疗对慢阻肺（包括慢支炎、肺气肿）的重要作用
肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一。慢支具有显著的慢性气道炎症特点：上皮细胞受损、炎症反应、黏液高分泌等共同作用，引发气流受限。
■稳定期慢阻肺（包括慢支炎、肺气肿）优化管理策略
GOLD指出，在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。
糖皮质激素是目前最广泛的抗炎药物。布地奈德可以有效抑制炎症因子的释放，减少炎性细胞数量，有效保护上皮细胞。
布地奈德/福莫特罗双效协同，可快速、持续缓解咳嗽、呼吸急促、胸闷等慢阻肺症状，快速改善FEV1、患者生活质量，显著降低慢阻肺患者急性加重风险。
陈文彬教授
四川大学华医院内科学教授，博士研究生导师
年毕业于福建医学院，从医执教63年，荣获四川省卫计委及医学会医学卫生终身成就奖，受医院终身教授。至年在美国土仑大学医学院研修。在呼吸系统疾病诊治方面是全国的知名专家之一。医院呼吸内科教授，博士研究生导师。中华医学会呼吸病学分会专家会员。曾任中华医学会内科学会副主任委员及呼吸学会常委，四川省医学会及成都市医学会内科专委会及呼吸专委会主任委员。中国实用内科杂志及临床内科杂志副主编。获第五届中国呼吸医师奖。被评为四川省十大名医之一。
着重研究慢性阻塞性肺病的基础理论与临床诊治。发表论文余篇，主编全国高等医学院校教材《诊断学》等2部及主要参考书《呼吸病学》等30余部。获中华医学科技奖，四川省科技进步奖，卫生部科技进步奖等多项。已培养硕士、博士研究生及博士后研究人员多名。为学科发展和人才培养作出重大贡献。
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