近日，省医疗保障局、省卫生健康委员会联合下发《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》，就完善参保职工和城乡居民门诊特殊病慢性病政策有关事项做出相关规定。
一、统一基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种
将职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种统一为以下两类：
一类病种（共4种）:1.血友病；2.恶性肿瘤（含淋巴、白血病）；3.慢性肾功能衰竭；4.组织器官移植术后抗排异治疗。
二类病种（共22种）:5.丙型肝炎；6.慢性阻塞性肺疾病；7.慢性肺原性心脏病；8.慢性风湿性心脏病；9.冠状动脉粥样硬化性心脏病；10.慢性乙型肝炎；11.系统性红斑狼疮；12.类风湿性关节炎（含幼年特发性关节炎）；13.慢性肾炎；14.脑血管疾病后遗症；15.精神与行为障碍；16.痛风；17.肝硬化；18.癫痫；19.结核病；20.再生障碍性贫血；21.帕金森病；2.消化性溃疡；23.阿尔茨海默病；24.脑性瘫痪；25.糖尿病；26.高血压。
二、提高一类病种保障水平
参保职工和城乡居民在定点医疗机构门诊治疗一类病种发生的政策范围内的医疗费用，按照各统筹地区职工和全省城乡居民医保住院政策规定报销，不设起付线，每人每年最高支付限额为10万元。
三、调整二类病种保障政策
（一）城乡居民基本医疗保险。
1.起付标准。参保城乡居民年度累计起付标准为元。
2.报销比例。参保城乡居民政策范围内的门诊医疗费用，三级定点医疗机构报销比例为50%，二级及以下定点医疗机构报销比例为70%。
3.统筹基金最高支付限额。丙型肝炎、精神与行为障碍、结核病每人每年最高支付限额为元；其他病种每人每年最高支付限额为元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加元。
（二）职工基本医疗保险。
1.报销比例。参保职工在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，先由个人账户上年度累计结余支付，结余不足元（含）时，政策范围内的医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%。
2.统筹基金最高支付限额。丙型肝炎每人每年最高支付限额为00元；其他病种每人每年最高支付限额为元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加0元。
四、门诊特殊病慢性病医疗救助
重点救助对象因患基本医疗保险规定的门诊特殊病慢性病，在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，经医疗保险按政策规定报销后，一类病种按住院医疗救助政策给予救助，二类病种按门诊特殊病慢性病医疗救助政策给予救助。
五、就医管理
（一）门诊医院为具有相关病种诊断能力的定点医疗机构。跨省异地长期居住人员，医院为当地二级及以上具有相关病种诊断能力的定点医疗机构。
（二）享受门诊特殊病慢性病政策的参保患者，可自主选择定点医疗机构门诊就医购药。
（三）享受门诊特殊病慢性病政策的跨省异地长期居住人员，在当地定点医疗机构发生的门诊特殊病慢性病医疗费用，先由个人现金垫付后，再按参保地医保政策规定报销。
（四）门诊特殊病慢性病医疗费用须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围标准，诊疗项目、药品、医用耗材的使用必须与病种的诊断相符，不相符的费用和目录范围外的费用统筹基金不予支付。
（五）门诊特殊病慢性病政策保障范围包括与疾病相关的检查、检验、药品、治疗、耗材等医疗费用。
（六）门诊特殊病慢性病处方用量延长至90日。
1、城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种有哪些?
城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种共25种。具体包括:糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。
2、城乡居民医保门诊特殊病慢性病如何办理?
城乡居民医保门诊特殊病慢性病资格准入委托二级以上定点医疗机构医疗鉴定和区县医保经办机构分级经办。具体流程如下:
参保患者持社会保障卡或身份证复印件、有住院史的参保患者还需提供住院病案首页(入院记录)、出院记录(出院小结)和疾病相关检查检验报告单，无住院史的参保患者需提供2-3年的疾病相关检查检验门诊报告单，到受委托的定点医疗机构进行医疗鉴定。其中，异地安置参保人员所提供的资料应为居住地二级以上医保定点医疗机构出具的资料。
受委托的定点医疗机构对符合门诊特殊病慢性病准入标准的，及时填写《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》，并加盖公章，连同鉴定所需的相关病历资料交付参保人员，由参保人员提交至县医保经办机构办理门诊特殊病慢性病医保待遇享受手续。
3、城乡居民医保门诊特殊病慢性病费用如何报销?
已取得基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格的参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊病慢性病医疗费用，在医疗机构通过医保信息系统网络即时结算，参保人员只需负担个人自费和自付部分的费用。
特殊病慢性病门诊医药费用报销起付标准元/人/年，报销比例在扣除需自费的诊疗项目和药品费后，三级定点医疗机构为50%、二级及以下定点医疗机构为70%。报销封顶线:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病为0元/年/人，其他病种为0元/年/人。合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。
天峻县医疗保险经办机构
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以上规定将于年11月18日起执行。此项政策的出台，将进一步加强基本医疗保险门诊保障功能，减轻慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤等重特大疾病患者门诊医疗费用负担，更好地保障群众身体健康。
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