呼吸机所具备的能在呼气末仍保持一定水平正压（呼吸道压力）的功能称为呼气末正压（PEEP）。作为呼吸科医生对它应该很熟悉，但是对其临床意思能否全面掌握呢？下面就一起来回顾学习一下吧。
作者：华武星
来源：医学界呼吸频道
呼气末正压（PEEP）是指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。这种呼吸机所具备的能在呼气末仍保持一定水平正压（呼吸道压力）的功能，称为PEEP。
工作原理
呼吸机产生PEEP的原理，是借助呼气阀的作用，在呼气相仍保持一定水平的呼吸道压力，所以在整个呼吸周期，呼吸道压力均为正压（高于大气压）。绝大多数呼吸机都有PEEP装置。
PEEP的主要作用包括：1、呼气末正压的顶托作用，可以使呼气末小呼吸道开放，有利于二氧化碳排出；2、呼气末肺泡膨胀，导致功能残气量增加，有利于氧合。
临床主要适应证
呼吸科最常见的两种慢性疾病：慢阻肺、哮喘。PEEP用于慢阻肺的好处是客观存在的。但PEEP在哮喘患者中的应用仍存在很大争议，目前认为对于严重气流受限的重症哮喘而言，应用PEEP可能是有害的，可以造成吸气末肺容积明显增加，加重肺过度膨胀。而对于病情较轻微的哮喘，给予较低水平的PEEP（3-8cmH2O）可能有益。毕竟哮喘的治疗重在药物治疗（比如糖皮质激素、支气管扩张剂等），与慢阻肺相比，确实很少哮喘患者需要有创通气，因为药物手段疗效明显，没必要冒着增加气道压力的风险去加PEEP。
PEEP的主要不良反应
上表列举了PEEP的适应证，但凡事都有两面性，PEEP在做出贡献的同时也有可能产生一系列不利于患者的影响。
对血流动力学的影响：PEEP可以导致胸腔内压升高，使回心血量减少、心排血量减少、血压下降，尤其是对于血容量不足、肺顺应性正常的患者，PEEP对循环系统的干扰大，发生血压下降的机会多。笔者最早接触呼吸机的时候，值班时发现一位老太太的有创动脉血压老是波动在80/40mmHg左右，当时PEEP是7cmH2O，后来把PEEP调为零后血压逐渐升至/70mmHg,从此以后笔者就对PEEP影响血流动力学有了深刻印象。但也正因为PEEP会导致回心血量下降，所以对于急性左心衰用PEEP可能会有帮助。
造成肺组织气压伤：由于PEEP的存在，气道始终保持正压，这导致肺泡破裂和气胸的发生机会增加，尤其是本身有肺大泡、COPD所致肺气肿等疾病的患者更容易发生。
正因为PEEP可能造成以上不良反应，所以有严重循环功能衰竭、低血容量、肺气肿、气胸和支气管胸膜瘘的患者禁忌使用PEEP。
选择最佳PEEP值
当我们需要PEEP的时候，会考虑到使用它，但又不能一味地提高PEEP水平，因为不得不防它可能带来的不良反应，所以找到最佳的PEEP水平尤为重要。以前多主张PEEP不大于15cmH2O，目前认为PEEP不大于25cmH2O就可。理论上最佳PEEP应该是既能使萎陷的肺泡膨胀至理想状态、PaO2提高到基本满意水平，而对血流动力学和肺组织气压伤的影响最低。如何权衡，始终是个难题。
确切的说，最佳PEEP水平是在循环功能能够负担前提下，FiO2小于或等于60%，而PaO2大于或等于60mmHg时最低PEEP水平。如果肺部损伤较严重，或循环不稳定的话，则不适合使用过高的PEEP，因为此时可能进一步加剧血流动力学障碍或肺组织气压伤，这种情况只能通过提高FiO2来纠正缺氧。
最佳PEEP一般在10cmH2O左右，多数病人使用4-6cmH2O即可，当然，具体情况具体分析，这有赖临床医师的个人经验。低水平PEEP多指3-5cmH2O，一般认为在气管插管时应给予低水平PEEP，目的在于清除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势，这种低水平的PEEP对于治疗非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响较小。
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