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早诊早治，规范治疗。
生物制剂的出现是类风湿关节炎（RA）治疗领域的重大突破，其起效迅速、能显著改善病情并有效阻止或减缓骨破坏和关节病变。目前，已有多种类型的生物制剂应用于RA治疗，包括靶向细胞因子的生物制剂如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂和白介素（IL）抑制剂，以及靶向T细胞或B细胞的生物制剂。
虽然美国在十余年前就开始应用生物制剂治疗RA，但其在国内的普及率还比较低。在实际临床中，未使用任何生物制剂治疗的患者数量占比大且药物使用不规范问题突出[1]。最新的《类风湿关节炎发展报告》指出，RA治疗的达标率不足三成[2]。对符合适应症的患者，应加强贯彻生物制剂的规范化使用。阿巴西普是今年在我国获批上市、用于治疗活动性RA的新型生物制剂。其作用于T细胞共刺激信号，可抑制T细胞活化并减弱下游免疫及炎症反应。既往未经生物制剂治疗的RA患者，该如何选择合适的生物治疗方案？在这部分人群中，阿巴西普又有着怎样的疗效表现？本期，我医院李玲主任分享一例应用阿巴西普治疗既往未使用任何生物制剂的RA患者。
经典病例抢先看
患者基本情况：女，65岁主诉：反复多关节肿痛2年现病史：患者反复多关节肿痛2年，累及双膝、双踝、双肘、双腕、双肩、双髋、掌指关节，外院查类风湿因子（RF）.3IU/ml、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）79.2U/L，双膝关节磁共振（MR）提示双膝关节退变；腰骶MR提示腰椎骨质增生，腰椎间盘突出；骨盆DR提示右股骨头缺血性坏死；考虑RA，但长期不规律服药治疗，-08-25入住我院进行诊疗。既往用药史：自诉曾短期服用激素（未见病历），后双踝关节及双腕关节疼痛逐渐缓解，但开始出现双肩关节、双髋关节肿痛，伴有活动受限，20余天前无明显诱因开始出现多关节肿痛明显加重，活动明显受限。既往病史：否认“脑梗塞、慢支肺气肿、冠心病、心梗、房颤”史；否认“肺结核、肝炎”等传染病史及相关接触史；否认输血、外伤和手术史；否认中毒及过敏史；否认“糖尿病、冠心病、中风、肿瘤、高血压”家族史。实验室检查：炎症指标升高[白介素-6（IL-6）69.5pg/ml↑，C-反应蛋白（CRP）74.13mg/L↑，红细胞沉降率（ESR）mm/h↑]，RF.2IU/ml↑，抗CCP抗体.0RU/ml↑，抗角蛋白抗体（AKA）：1:10↑专科检查：右手第一指间关节S+T++，双肩S+T+，双肘S+T+，双膝S++T++，双髋关节疼痛、活动受限。
治疗经过及疗效
入院诊断：类风湿关节炎（DAS28评分5.59，高疾病活动度）；股骨头无菌性坏死（右侧）；腰椎间盘突出；
因为股骨头坏死，不适合再加小剂量激素桥接治疗。于-08-26开始予以“甲氨蝶呤片10mgqw+艾瑞昔布片mgbid+羟氯喹片mgtid”治疗；
查结核菌素（PPD）试验及结核感染干扰素释放试验（TSPOT）均阴性，但胸部CT提示多发钙化灶，不排除陈旧性肺结核可能。患者疼痛难忍，生活不能自理，希望尽快外科手术，生物制剂因其起效快，作用强的优点，能满足患者的治疗需求。故在予以“异烟肼片mgqd”预防肺结核复发后，于-09-02开始予以“阿巴西普mg皮下注射qw”治疗；
考虑重度骨质疏松，于-08-27予以“唑来膦酸针ml静滴st”治疗，辅以补钙、依降钙素针、止痛对症治疗；
-09-04患者症状有所缓解，予出院。
表1患者复查指标
治疗期间，患者的炎症指标（ESR、CRP等）以及RF、抗CCP抗体滴度大幅度降低，治疗三个月后，部分指标已接近正常值。除了右侧坏死的股骨头仍有疼痛，其余关节疼痛得到缓解。患者的症状和病情得到了显著的改善。
专家简介李玲教授医学博士，毕业于中国协和医院风湿免疫专业
医院风湿科教学秘书
意大利马尔凯理工大学临床风湿病中心访问学者
中华医学会心身医学分会心身风湿学组委员
中国医师协会风湿病分会第一届青年委员会委员
中国中药协会风湿免疫病药物研究专委会委员
广东省医学会内科学分会青年委员会副主任委员
广东省医疗行业学会风湿病分会副主任委员
广东省临床医学学会风湿病学分会常委
广州市医学会风湿病分会常委
广州市医学会医疗事故技术鉴定委员会专家
《ARD（中文版）》编委
南方医科大学硕士研究生导师
专家点评
生物制剂是目前治疗RA有效率较高的药物，但一项风湿免疫注册登记研究显示，我国生物制剂的使用率仅为8.3%[3]，远远低于国外（尤其是北美地区）的使用率。本次病例中所介绍的患者既往未经任何生物制剂治疗，曾长期不规律服药治疗，于本院就诊时，疾病活动度高、病情较严重，如及时启用生物制剂治疗，或可帮助其有效控制症状、缓解病情，取得较好的临床治疗效果。
如何选择合适的生物治疗方案呢？《年中国类风湿关节炎诊疗指南》指出，治疗方案的选择应综合患者关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗CCP抗体的数值等实验室指标，同时考虑关节外受累情况[2]，即根据患者的病情特征，选用疗效确切、兼顾良好安全性的生物制剂以实现疾病的可控和可管理。
本例患者为一名老年女性，病程长达2年，具有多项预后不良因素，如多关节受累、RF及抗CCP抗体高滴度阳性、并发骨质疏松等。而且，患者胸部CT结果提示其可能患有陈旧性结核，为预防肺结核的重新活动，应选用相对安全性较高的生物制剂。
阿巴西普在既往临床研究中所显示出的疗效和安全性特点完全符合本例患者的使用要求。研究显示，抗CCP抗体高滴度阳性的患者是阿巴西普治疗获益的优势人群，能有效缓解疾病症状并控制影像学进展[4]。而且，其疗效不受年龄的影响，老年RA患者和年轻RA患者对其治疗反应无明显差异，均可得到较好的临床获益[5-7]。另外，相关的安全性数据报道也表明，使用阿巴西普发生结核感染的风险较低[8-9]。
从复查结果来看，患者在接受阿巴西普治疗后取得了较好的治疗效果：其关节肿痛症状基本缓解、炎症指标明显下降以及自身抗体滴度一定程度降低，总体病情得到了改善，且未见明显副作用。因此，对于既往未经生物制剂治疗的RA患者，阿巴西普是其启用生物治疗的优选方案，可兼顾疗效和安全性，有助于实现患者临床获益的最大化。
参考文献：
[1]中华医学会风湿病学分会.中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中国内科杂志,,57(4):-.[2]人民健康网.中国首份《类风湿关节炎发展报告》正式发布[EB/OL].
