作者：医院临床药学科王怀冲
铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa，PA）为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张（简称支扩）合并感染、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并感染和肺炎等，由多重耐药（MDR）PA引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，因此规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗具有特别重要的意义。
本文通过对一例支扩伴PA感染病例的治疗提出问题，特别邀请南京大医院的施毅教授答疑解惑，以期为目前医医院如何治疗PA感染，如何优化抗菌药物治疗方案指点迷津。
案例介绍
患者基本情况：患者男，61岁，因“咳嗽咳痰伴发热气急3天”，于-12-21由急诊入院。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽咳痰，黄脓痰，量多，偶有痰中带血，伴有胸闷气急，体温最高37.8℃，诊断“肺部感染”，予头孢哌酮/舒巴坦（CPZ/SBT）静脉滴注（简称静滴）治疗3天，咳嗽咳痰、胸闷气急未见明显好转。为求进一步诊治，拟“社区获得性肺炎”收治入院。
既往患者“支扩伴感染”病史50余年，2年余前行肺减容术，现长期吸入茚达特罗/格隆溴铵1吸/天（d）改善肺功能，自诉症状控制一般。
专科检查：T36.7℃，P次/分，R24次/分，BP/81mmHg，双侧颊黏膜可见白斑。桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可及干啰音。余无殊。
入院诊断：社区获得性肺炎，非重症；支扩伴感染；支气管哮喘；肺大疱；高血压1级；前列腺增生；阻塞性肺气肿。
出院诊断：社区获得性肺炎，非重症；慢性呼吸衰竭；耐碳青霉烯类PA感染（CRPA）；支扩伴感染；支气管哮喘；阻塞性肺气肿；肺大疱；高血压1级；前列腺增生。
治疗经过：入院后完善相关辅助检查，-12-25检查：红细胞沉降率45.00mm/1h；血常规白细胞5.6×10^9/L，中性粒细胞%60.70%；全量程超敏C反应蛋白（CRP）51.18mg/L；余无殊。-12-27痰培养报告：PA+++，阿米卡星（AMK）敏感（S），CPZ/SBT耐药（R），美罗培南（MEM）中敏（I）。-1-9痰培养报告：PA++，AMK敏感S，CPZ/SBTI，MEM≤1S。入院后予CPZ/SBT2.0gq8h静滴联合AMK0.4gQD静滴抗感染。治疗过程中出现发热38.1℃，于-1-4方案改为MEM针1.0q8h静滴抗感染治疗，后患者体温恢复正常，复查血炎症指标下降。
附表：患者住院期间抗菌药物治疗方案
一、患者初始的治疗方案是否需要根据药敏报告调整？
首先，我们要搞清楚MDR、泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）的概念。MDR是指细菌对于常见抗菌药物（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）中3类或3类以上的药物耐药，XDR是指细菌仅对1～2种抗菌药物敏感（通常指多黏菌素和替加环素），而PDR则是指对目前临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。临床上常用的具有抗PA活性的抗菌药物包括：头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、加酶抑制剂、多黏菌素类。对于耐药菌的治疗可以采用双药方案或者三药方案，每个治疗方案尽量做到至少有一种药物是敏感的。
PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一，其耐药机制涉及多个方面：①产生灭活酶：PA可产生β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶、氯霉素乙酰转移酶等。②膜通透性下降：主动外排系统过度表达和膜孔蛋白丢失或表达下降。③靶位改变：拓扑异构酶基因突变和细菌核糖体16SrRNA甲基化。④细菌生物被膜形成：细菌附着于惰性物体表面后，繁殖并分泌一些多糖基质和纤维蛋白等复合物，将细菌黏连包裹其中而形成的膜样物。细菌能够通过生物被膜的形式生存，逃避机体免疫和抗菌药物的杀伤作用。⑤整合子作用：通过接合、转化、转导和转座等方法在细菌间转移，成为细菌MDR迅速发展的重要原因。
在治疗前，首先应明确是PA感染还是定植。有无感染的临床表现最为重要，即使是合格痰标本分离到多量单一PA，但临床并不存在任何下呼吸道感染的表现，也无需针对PA的治疗。如果同时分离到其他细菌，又有下呼吸道感染的临床表现，则需要明确真正的致病原或为混合感染。当针对单一PA治疗后疗效满意时较易确定是PA感染，但当疗效不满意时也难以完全否定，因为尚有剂量、疗程、联合用药与否、是否有混合感染（特别是厌氧菌）等许多问题的干扰，也可能在治疗过程中产生急性耐药（以单药治疗最为常见）。
PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则：①选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；②根据药代动力学/药效学（PK/PD）理论选择正确的给药剂量和用药方式；③充分的疗程；④消除危险因素；⑤重视抗感染外的综合治疗。
本患者的初始治疗方案选用CPZ/SBT联合AMK是合理的。对于MDR-PA，β-内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合后均可提高对PA的抗菌活性，但氨基糖苷类对β-内酰胺类抗菌药物的增效作用略强于氟喹诺酮类。关于治疗过程中需不需要更换治疗方案的问题，需要结合治疗效果综合考虑。本患者在治疗的过程中痰培养显示CPZ/SBT从耐药变成了中介，MEM从中介变成了敏感。如果初始治疗方案剂量足够，治疗结果好转就不需要更换方案；如果临床症状没有改善，就需要考虑更换方案。需要注意的是药敏虽然给了临床很多提示信息，但临床效果是最重要的决策依据之一，因为体外和体内可能不完全一样，况且对于联合方案体内还可能有协同作用。本患者治疗过程中虽然出现了发热和CRP升高情况，由于抗菌药物起始治疗剂量不足，所以不能判定为药物选择欠佳。当然，如果培养出MEM是敏感的，可以考虑更换为MEM联合方案。
二、MEM、CPZ/SBT和AMK剂量是否足量，如果病情加重后续的抗菌方案如何考虑？
抗菌药物的选择和使用剂量，药敏报告的解读很重要，尤其是药物的最低抑菌浓度（MIC）。优先选择敏感且远离MIC折点的药物，对于XDR或者PDR，药物选择有限时也可以考虑MIC中介的药物联合。MEM为时间性依赖抗生素，抗菌疗效取决于体内药物浓度大于MIC时间（fT＞MIC），碳青霉烯类fT＞MIC的期望值应达到给药间隔的40%。本患者MEM最后一次痰培养MIC为1mg/L，单次1.0gq8h给药时，有研究得出fT＞MIC占给药间隔的百分比达到86.07%，此时用药剂量是可以的。当MIC为2、4、8mg/L时，可以通过增加给药剂量、缩短给药间隔、延长给药时间等措施提高fT＞MIC。对于本患者如果MEM改为2gq8h、1gq6h或者单次滴注时间延长到3h，是可以进一步提高fT＞MIC的。
需要注意的是，进口的CPZ/SBT有两个规格，即CPZ∶SBT=1∶1或者2:1，在治疗PA中最好选择2:1的规格，这样可以充分利用CPZ对PA的杀菌效果。本患者采用的是=1∶1的规格，如果采用2gq8h方案给药，其中CPZ一天的剂量仅为3g，治疗剂量可能不足，方案改为2gq6h，CPZ的剂量达到4g，以延长药物与PA的接触时间，加强杀菌作用，提高临床疗效。
初始治疗方案中的AMK是敏感的，但临床微生物室并没有给出它的MIC，这是比较遗憾的地方，临床希望在给出敏感性的时候最好能给出具体的MIC，特别是治疗药物选择困难的情况下，具体的MIC可以帮助临床估算给药剂量。当AMKMIC≤2mg/L时，可以根据说明书常规给药；当AMKMIC＞2mg/L时，就需要提高AMK剂量才能发挥最大效果。另外，AMK的使用需要考虑患者的肾功能情况：对于肾小球滤过率（eGFR）＞80ml/min的患者，AMK的用量为15mg/kgqd，且通常需要联合用药；肾功能受损患者的给药剂量建议参考《抗微生物治疗指南》具体调整。本患者年龄61岁，体重55kg，肾功能正常，采用0.4gqd给药剂量不足，达不到预期的治疗目的。关于AMK的给药频次，由于氨基糖苷类药物是浓度依赖性抗生素，Cmax/MIC与细菌清除率和临床有效率密切相关，同时肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度的氨基糖苷类摄取有“饱和”现象，因此，日剂量单次给药可保证疗效，减少耳、肾毒性，遏制细菌耐药。但鉴于我国生产的氨基糖苷类药物药品说明书尚未按照PK/PD特点来修正，临床应用时需要全面斟酌。如果患者确实担心肾毒性和耳毒性问题，建议AMK的剂量不应少于0.6～0.8gqd。AMK的肾毒性和耳毒性与使用疗程相关，建议联合用药的时间一般为7d，根据临床需要最长疗程可以用到14d，症状好转即可停药。
三、双β-内酰胺类联合方案治疗PA的地位如何？
PA的治疗可以采用单药方案或联合方案。
对于非MDRPA感染且无明显基础疾病的轻症患者，可单独应用具有抗PA活性的抗菌药物，例如头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利）、碳青霉烯类（亚胺培南、MEM、比阿培南）、β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、CPZ/SBT）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（AMK、妥布霉素、异帕米星）、氨曲南、磷霉素、多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）。需要指出的是，氨基糖苷类虽然对PA敏感，但不推荐单独应用。
MDR-PA感染患者的初始治疗应采用联合方案，可以选择：①抗PA的β-内酰胺类+氨基糖苷类、氟喹诺酮类或磷霉素；②多黏菌素+β-内酰胺类、环丙沙星或磷霉素；③氨基糖苷类+环丙沙星或左氧氟沙星。对于严重感染，可增加剂量、缩短给药间隔或延长滴注时间。
XDR-PA感染患者可以采用的方案有：
①多黏菌素+β-内酰胺类+环丙沙星或磷霉素；
②对于XDR或PDR菌引起的肺炎,可在静脉用药的基础上，雾化吸入氨基糖苷类（例如妥布霉素、AMK）、甲磺酸多黏菌素E；虽然雾化吸入得到国外及国内指南的推荐，但我国缺乏相应的雾化吸入制剂，实施起来有一定的困难。
③双β-内酰胺类联用：头孢他啶或氨曲南+哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶+CPZ/SBT，头孢他啶或头孢吡肟+氨曲南。虽然双β-内酰胺类联用可能有效，但循证证据有限，临床选择时需要谨慎，只能作为XDR其他方案不能选择或者实施困难的情况下选择。另外需要注意，双β-内酰胺类通常含有一个酶抑制剂合剂，且药物的选择需要结合药敏报告，MIC低的敏感药物优先选择；对于中介或耐药的，可以选择与MIC敏感折点更为接近的药物。以上双β-内酰胺类联合方案中药物选择虽然没有提到碳青霉烯类，理论上碳青霉烯类+酶抑制剂合剂也是可以的，但这种方案只能作为最后的选择。对于本患者第一次药敏MEM是中介，氨基糖苷类是敏感的，因此MEM+AMK是该患者可以选择的方案。虽然CPZ/SBT耐药，但联合AMK也是可以选择的，但需要提高两者的使用剂量。
关于双碳青霉烯类联用的问题，年的一项研究发现，部分耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（CRKP）感染患者因多黏菌素的肾毒性改用双碳青霉烯联合疗法，即厄他培南联合MEM，取得了较好的疗效和安全性，双碳青霉烯对于耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）有一定作用。对于CRPA来讲，耐药机制更为复杂，主要有产耐碳青霉烯酶、膜孔蛋白的缺失、靶位改变、外排泵和生物被膜的产生等。针对CRPA，双碳青霉烯联合方案中必须有一种药物为厄他培南，这是因为厄他培南与碳青霉烯酶具有更高的亲和力。当厄他培南与MEM或多尼培南联合使用时，厄他培南优先与碳青霉烯酶结合，扮演了酶抑制剂的角色，它本身不杀菌，但可以保护MEM或多尼培南更好地发挥杀菌效应。当然双碳青霉烯方案的浓度要求比较高，例如MEM可以用到2g，延长输注时间至3h，q8h。厄他培南半衰期是4h，蛋白结合率92%以上，常规给药方法为1gq24h，可以较长时间保持较高浓度。但采用双碳青霉烯类治疗方案时，为了很好地与碳青霉烯酶结合，厄他培南的使用方法是特殊的：0.5g，延长输注时间至4h，q6h，每日总量达到2g，是有别于常规应用方法，希望大家注意。虽然多项研究发现这种联合可以提高抗菌效果，减少耐药，但临床上尚未确定最佳的治疗方案。因此，此方案的选择只能在不宜采用多黏菌素治疗的情况下才可以考虑，临床在选择时需要慎重。
四、慢性感染是否需要做到PA的清除？
慢性感染一般是指一年内至少2次分离出同一病原体，每次间隔3个月以上。PA引起的慢性感染是比较棘手的，特别是有结构性肺病变，例如支扩、肺纤维化、慢阻肺、多发空洞、肺毁损等，由于引起肺实质和肺间质不可逆损坏，进而导致肺结构性改变，PA容易在这些结构改变的部位定植并导致机会性感染。PA产生耐药的机制非常复杂，结构性肺病的微环境可诱导PA产生生物被膜，在此被膜下PA可以缓慢长期生存，并且可以阻挡抗菌药物的渗透。PA还可以产生膜孔蛋白的缺失及外排泵，使药物不容易进入菌体或者使进入胞内的药物排出胞外，最终导致抗菌药物不能发挥其杀菌效果。
停用抗菌药物后，在没有杀菌的环境下，生物被膜逐渐解离，细菌又释放出来，在一定的条件下，例如患者免疫功能低下，使用糖皮质激素治疗，受凉感冒等，就可能引起下一次感染。因此，慢性感染的PA是特别难以清除的，临床治疗的重中之重是通过抗菌治疗、气道分泌物的引流、气道廓清及灌洗技术改善症状，通过改善微环境、调节机体局部免疫、增加营养措施，增强全身免疫力，提高自身抑菌的能力。对于有结构性肺病变等慢性气道疾病或长期机械通气的患者中，可根据病情适当延长抗感染疗程，但治疗的目标应该是临床表现好转，而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征。
如果患者是首次感染，通常对抗菌药物是敏感的，建议尽量做到清除，避免造成后期的反复感染。英国Laura等一项为期26个月的观察性研究发现，PA清除前后急性加重频率显著降低，其中19例（19/30）患者一年内好转或稳定。西班牙Ramon等发现PA清除后，复发感染时间、急性加重和住院频次得到明显改善。英国胸腔学会指南建议，对于初始分离PA且临床状况恶化的支扩患者，应清除PA，一线治疗药物建议环丙沙星，二线治疗采用抗PA的β-内酰胺类联合氨基糖苷类。对于重复送检确诊初始分离PA的支扩患者，欧洲呼吸学会指南建议结合临床实际选择清除手段，例如口服环丙沙星或静脉β-内酰胺类联合氨基糖苷类等，治疗2周后依据痰标本结果再决定下一步治疗方案，并建议稳定期支扩患者每年至少进行一次痰培养的监测。所以，对于首次或者最初1～2次感染，对PA的清除具有很高的临床价值。
当然，对于慢性且耐药的PA感染有一些干预措施，最常见的方法是加用大环内酯类药物，该类药物可以破坏PA的生物被膜，与抗PA药物联合具有协同作用，达到治疗PA的目的。目前临床比较认可的是14元环和15元环大环内酯类抗菌药物，虽然其自身没有对抗PA的作用，但能抑制生物被膜的形成，同时具有调节免疫及增强吞噬细胞的吞噬作用，其中红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可与抗PA药物联合应用于PA生物被膜相关感染。而16元环大环内酯类抗菌药物，例如麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素等则对生物被膜形成无效。除14元环、15元环大环内酯类外，喹诺酮类、磷霉素也有一定的抑制细菌生物被膜形成的作用。～年发表在《柳叶刀》（Lancet）和《美国医学会杂志》（JAMA）的三项随机对照试验结果证实：长期小剂量大环内酯类（给药方法：①阿奇霉素mg，每周3次，6个月；②阿奇霉素mg，qd，12个月；③红霉素mg，bid，12个月）可减少成人支扩患者急性加重频率和痰量，并且获益时间延续到下次急性加重。大环内酯类控制慢性PA感染，可能的作用机制有：①抑制PA藻酸盐和多糖的产生；②破坏PA表面结构，抑制细菌对宿主的黏附；③影响PA的Ⅲ型分泌系统，减少毒力因子的产生；④抑制细菌S系统，减少自身信号诱导分子的合成；⑤增加炎症细胞聚集，减少炎症细胞凋亡，对抗机体的炎症反应；⑥增加呼吸道痰液的清除，降低痰液粘稠度，从而增强抗PA药物的抗菌活性，提高其疗效。
虽然大环内酯类的应用可以给PA感染患者带来一定的获益，部分慢性感染患者甚至可以达到清除的目的，但临床应用需要谨慎。PA存在于结构性肺病，可以把它控制在一个较低的水平，延长再次复发的时间，不需要做到完全清除，除非患者近期反复发作，严重影响生活。关于大环内酯类的使用疗程，从既往的研究看3～12个月不等，目前没有更长疗程的探索，长疗程的使用需要注意大环内酯类带来的不良反应，例如肝损害和心脏毒性，同时还不明确是否会诱导细菌产生新的耐药机制。所以大环内酯类的应用并不适用于所有患者，需要结合患者情况综合考虑。
学习体会
细菌感染，尤其是PA，是结构性肺病变急性加重的重要诱因。很多临床医生，特别是基层医疗机构的医生治疗经验有限，对疾病和细菌的特点认识不足，容易出现治疗策略、抗菌药物选择、联合方案、给药剂量、治疗疗程以及评价指标不合理的问题。我们应该多渠道（不限于专家访谈、学术会议、网络授课、文献资料等）丰富自己的抗感染知识，扩展临床诊疗思维，提高对疑难病例的诊治水平。
以MDR-PA为例，治疗方案选择的思路需要考虑：
①首先要辨别PA是感染还是定植，除了培养及药敏结果，还需要结合临床症状、实验室检查和影像学结果，综合评价决定给不给予抗感染治疗，如果仅仅呼吸道分泌物阳性而无症状是不需要应用抗菌药物的。
②了解感染的部位和病原体生长的特点，对于结构性肺病变的PA可诱导产生生物被膜，容易出现病情反复，必要时可考虑针对生物被膜的治疗。
③重视药敏报告的解读，优先选择敏感的药物，中敏的次之。除了看药物是敏感还是耐药，还需要
