慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种可防可治的疾病，其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限，通常由有害颗粒或气体暴露引起的气道和（或）肺泡异常所致。以慢阻肺为主要组成的呼吸疾病负担在我国的各系统疾病中位列第三。最新流行病学调查结果显示，慢阻肺患病率在农村为9.6%，显著高于城市的7.4%；另外，大多数慢阻肺患者的首次就诊往往在基层医疗机构。但我国基层慢阻肺的整体防治水平不容乐观。本文根据有关文献资料对基层慢阻肺防治存在的问题作简要介绍和讨论，以提高对有关工作的认识和重视。
一、医院慢阻肺
诊治存在的问题
（一）疾病认知不足
尽管我国慢阻肺的患病率高，是最重要的慢性非传染性疾病，但整个社会和医疗卫生行业对其认识远远不足，重视不够。在基层医疗机构，甚至在更高一级别的医疗机构，仍存在较高的漏诊和误诊。慢性支气管炎和肺气肿症状相似，并常同时存在；而大多数慢阻肺患者兼有这两种疾病表现的基本临床特点和肺功能特点，因此慢阻肺常被简单地诊断为慢性支气管炎或肺气肿。文献报道，医院初诊时的误诊率为22.92%，漏诊率为22.09%，高达70%的慢阻肺患者存在诊断不足。这与医疗资源配置有限以及医疗教育水平差异有关。对上海郊区名全科医生的调查结果显示，仅19.4%的医生了解慢阻肺分为急性发作期和稳定期，仅有一半医生认为在稳定期患者仍需要治疗，39.6%的医生知道氧疗应作为常规家庭治疗施用15h/d，甚至仅有约8%的患者的处方符合GOLD建议。近年来另一项在中国东北地区进行的、包括77医院的医生问卷调查，结果显示在回答慢阻肺的危险因素、症状、恶化、合并症和诊断标准等问题中，只有22.5%的医生认识到生物燃料可能诱发慢阻肺，59.0%的医生认识到肺功能检查对慢阻肺诊断的重要性，除典型症状外仅23.7%的医生认为活动受限是慢阻肺的重要症状，不到30%的医生能意识到复发性肺部感染以外其他重要的合并症，如心律失常、高血压和睡眠呼吸紊乱等。文献报医院中使用慢阻肺问卷调查医生对慢阻肺的认知情况，结果显示"定义及危险因素"和"非药物治疗项目"知识的合格率超过60%，而"典型临床表现"和"药物治疗"的合格率均不足40%。云南某地区基层医生对肺功能检查缺乏了解，使用率低，接受过相关继续教育的医生仅占10.39%。这些数据均表明，目前中国基层医生对慢阻肺的疾病认知远远不足，虽然近年来参加继续教育者增多，但基层医生仍迫切需要系统的慢阻肺相关知识培训。
（二）治疗不规范
慢阻肺的长期治疗药物首选吸入剂型，而目前农村或城市社区卫生院所配备的平喘药仍主要是口服、静脉注射剂型，最常用的药物是茶碱和祛痰药物，很少有农村患者接受长期的吸入维持治疗。另外，吸烟和慢阻肺密切相关，但诊疗过程中主动劝说吸烟患者戒烟的医生仅占19.8%。药物缺乏和医务人员对疾病的认识不足，影响了慢阻肺患者在基层的规范治疗。除诊断不足导致的治疗不规范外，基层医生常常只处理急性发作，而缺乏对慢阻肺的长期管理。这些不规范治疗问题，导致我国整体慢阻肺患者的疾病严重程度更重以及急性加重的频发。
二、积极推动
慢阻肺基层指南的实施
慢阻肺可以预防和控制，早期识别并规范治疗，可延缓疾病进程；另外，通过社区管理提高居民的疾病知晓率，增强防病意识，可降低发病率。因此，在基层加强慢阻肺的早诊、早治、宣教、管理尤为重要。
（一）提升主动筛查意识
主动筛查是规范化管理中的重要环节。主动筛查慢阻肺能把握疾病最佳治疗时机，降低疾病负担。但是调查结果显示，开展慢阻肺筛查的社区卫生服务中心/乡镇卫生院比例仅为27.1%。GOLD指出通过基层慢阻肺的日常电子健康记录和邮寄筛查问卷，有助于识别和诊断慢阻肺病例。鉴于我国大量慢阻肺患者在基层，上述方法或可提高慢阻肺在基层医疗实践中的诊断率，值得借鉴。
肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准，并为疾病严重程度分级、病情进展和预后评估、指导治疗提供依据。然而，该技术在基层医疗卫生机构尚未得到推广；一项针对我国10个省市自治区农村基层慢阻肺诊治现状的调查发现，无论是门诊还是住院的慢阻肺患者前5位检查项目中均没有肺功能测定。早期国内的大型流行病学调查也发现，在所有被诊断为慢阻肺的患者中，既往的确诊率不足35.1%，通过肺功能确诊的不到1/3。
便携式肺功能仪简单易用、费用低，准确性与传统肺功能仪并无显著差异，经过短期培训就能提高基层医生的慢阻肺诊断水平，发现更多潜在患者。为在基层推广肺功能检查，年《中国防治慢性病中长期规划（—年）》（国办发12号）提出"社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供简易肺功能测定等服务，将肺功能检查项目纳入40岁以上人群常规体检内容"。相信"规划"的实施将从根本上扭转我国慢阻肺诊治面临的被动局面，走向"主动发现、积极防治"的规范化慢病管理之路。
（二）诊疗方案的规范化
慢阻肺长期治疗的一线药物包括吸入长效支气管扩张剂、包括长效β2受体激动剂（LABA）、长效胆碱能拮抗剂（LAMA），以及在此基础上联用吸入糖皮质激素（ICS）。
"慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（年）"指出，有严重气流阻塞（FEV1占预计值%50%）、症状多或急性加重频发的患者，建议采用联合治疗，包括LAMA/LABA或ICS/LABA。如果诊断慢阻肺合并哮喘，起始治疗建议为ICS/LABA。经治疗症状缓解不明显、急性加重频发的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。根据慢阻肺急性加重的严重程度和基础疾病的严重程度，对患者实施分级治疗与管理。该指南同时强调了戒烟的重要意义，并推荐N-乙酰半胱氨酸作为慢阻肺稳定期治疗的辅助药物。在最新公布的国家医保药品目录中，LAMA、LABA、ICS/LABA已被列为一线用药，基本可以解决基层医疗机构慢阻肺长期治疗药物的可及性问题，慢阻肺规范化治疗的重任就落在广大医务工作者、特别是基层医务工作者的肩上了。
（三）加强随访管理
减少急性加重是慢阻肺治疗的长期目标，而通过症状、肺功能、过去1年急性加重史等，可以预测未来急性加重风险。因此，一旦确诊为慢阻肺，即应将其纳入慢阻肺分级管理，并定期对患者进行随访与评估。建议对重度以上慢阻肺（FEV1占预计值%50%）每6个月检查一次，对轻度/中度慢阻肺（FEV1占预计值%≥50%）每年检查一次。
目前我们对慢阻肺急性加重的诊断和评估仍缺乏足够认识。根据《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（年）》标准，症状超过日常变异并持续恶化认定为急性加重。指南指出在基层医疗机构采用DOSE指数作为评估标准更为可行。DOSE指数包含呼吸困难（D）、气流阻塞程度（O）、吸烟状态（S）、病情加重频率（E），DOSE评分≥4分表明入院的风险更高并且病死率更高。基层医生可通过识别这些特征发现高风险人群，从而给予个体化治疗。另外，医生在问诊时对急性加重可以进行口语化描述，能帮助患者提高对慢阻肺急性加重的重视和认识，有助于探查既往急性加重史的情况，以便于早期发现早期干预。指南同时指出，超过80%的急性加重患者可以在门诊接受药物治疗，因此熟知慢阻肺急性加重的严重度分级、入院标准、门诊诊疗管理流程，对于合理使用医疗资源，改进慢阻肺急性加重的治疗水平和预后具有重要指导意义。
肺康复是改善慢阻肺患者呼吸困难、健康状况和运动耐力最有效的治疗策略之一，包括运动训练、教育和自我管理干预、合理膳食、心理健康等。肺康复需要专业人员指导，是慢阻肺长期管理的重要组成部分。
（四）建立完善的转诊机制
分级诊疗是目前公认的慢阻肺防控最为有效的方法。通过构建区域专科医联体这一医疗改革的重要举措，医院和基层医疗机构相互协作的慢阻肺双向转诊，实现资源的合理利用，对建设慢阻肺防治的三级网络具有重要意义。
三、总结和展望
基层医疗卫生机构与基层医生的呼吸疾病防治能力直接影响着我国呼吸疾病整体防治水平。以往由于各种原因基层慢阻肺防控并没有得到应有的重视，基层医疗资源没能发挥重要作用，导致慢阻肺诊治和规范化管理的缺失。近期国务院发布了《"健康中国"规划纲要》，慢性呼吸系统疾病防治行动成为国家健康战略的重要组成部分，慢阻肺的防治、包括肺功能检查的普及推广，是行动计划的重要内容。相信随着行动计划的启动和落实，我国基层慢阻肺防治工作会呈现出全新局面。
本文编辑：蔡蜀菁
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