例题
男性，72岁。反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重2天。
患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5~10ml/天，无痰中带血、发热、盗汗、无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物,症状可逐渐缓解,此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽，咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡眼欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病和糖尿病病史，否认传染病接触史。吸烟25年，20支/日，已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。
查体:T36.8C,P98次/分,R24次/分，BP/76mmHg,神志清楚,由他人扶入病房,浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性哕音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，双下肢无水肿。
实验室检查:动脉血气分析(氧流量2Lmin);pH=7.34,PaCO2=52mHg，PaO2=70mmHg,HC03=27.5mmo/L。
心电图:实性心律，电轴右偏。
要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断诊断依据(如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
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1.初步诊断(4分）
(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(仅答“慢性阻塞性肺疾病”得1分)(2分）
(2)1型呼吸衰竭(仅答“呼吸衰竭”得1分,答“I型呼吸衰竭”不得分)(2分)。
2.诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣I分)(5分)
(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期:
①老年男性,慢性病程，长期大量吸烟史(0.5分)。
②长期反复咳嗽、咳痰,秋冬季明显,进行性呼吸困难,止咳祛疫及抗感染治疗有效(1分)。
③查体:肺气肿体征(桶状胸，双肺触觉语颤减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱)，双肺散在哮鸣音及湿性哕音(1分)
④肺功能检查:阻塞性通气功能障碍(1分)。
(2)II型呼吸衰竭:
①慢性阻塞性肺疾病病史,本次急性加重,呼吸困难(0.5分)。
②动脉血气分析:低氧血症(PaO2/FiO)，PaCOmmHg(1分)。
3.鉴别诊断(3分)
①支气管哮喘(1分);
②支气管扩张(1分);
③肺结核(1分)。
4.进一步检查(5分)
①血常规，血电解质，血糖，肝肾功能(1分)。
②痰病原学检查(痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色)(1分)。
③胸部X线片检查或胸部CT(1分)。
④超声心动图（0.5分）
⑤病情平稳后复查肺功能(1.5分)。
5,治疗原则(5分)
①持续低流量吸氧，止咳，祛痰(1分);
②广谱抗生素抗感染治疗(1.5分)；
③联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗(1.5分);
④必要时机械通气(0.5分);
⑤健康教育(0.5分)。
总结
（1）诊断公式
慢性阻塞性肺疾病（COPD）=老年人+长期咳嗽+桶状胸+FEV1/FVC0.7。
慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（P2A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）
（2）COPD病程分期分为急性加重期和稳定期
①急性加重期是指在疾病过程中，短期内咳嗽咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。
②稳定期是指患者咳嗽咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
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