慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease简称COPD它是一种常见病、多发病年中国慢阻肺流行病学调查显示COPD患病率在40岁以上人群占13.7%可见该病造成了巨大的社会负担这家伙猛虽猛但它不高端可预防可治疗最大的特点是持续存在的呼吸系统症状和气流受限其产生与慢支炎、肺气肿关系密切表现在诊断关系上就是慢支炎及肺气肿病人若有持续气流受限则应诊断为COPD病因和慢支炎一样具体搞不清楚但官方套话是多种因素与机体长期相互作用的结果发病机制①炎症机制气道、肺实质、血管慢性炎症多种炎症细胞参与（中性粒细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞……）特别是中性粒细胞的聚集与活化②蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制蛋白水解酶看名字就知道是水解人体蛋白的抗蛋白酶嘛自然就是抑制蛋白水解酶的属于机体的保护因素二者水平失衡就会引起引起组织结构破坏③氧化应激机制H2O2、NO、超氧阴离子等多种氧化物导致组织结构损害促进炎症反应从而恶性循环④其它机制自主神经功能失调营养不良气温变化……上述①②③④机制最终引起2个结果小气道病变和肺气肿病变小气道病变→小气道阻力明显增高↑↑肺气肿病变→肺泡对小气道正常拉力↓↓小气道塌陷+肺泡弹性回缩力明显下降↓↓这两张病变最终造成的结果就是特征性持续性气流受限怎么理解上面持续性气流受限呢那就得好好琢磨一下病理生理学机制了首先有害因素↓肺组织弹性减退↓肺泡持续扩大回缩障碍↓残气量增加↑肺气肿加重↑↓大量肺泡周围毛细血管膨胀肺泡挤压退化↓肺毛细血管大量减少↓↓↓肺泡间血流减少↓后果：①肺泡通气存在，但肺泡壁无血流灌注生理无效腔增大↑②部分有血流灌注但通气不良引起功能性分流↑③弥散面积减少换气功能障碍④通气及换气功能障碍产生不同程度低氧血症及二氧化碳潴留最终结局呼吸衰竭临床表现主要症状：慢性咳嗽咳痰气短、呼吸困难喘息、胸闷咳嗽常晨间明显咳痰一般为白色粘液痰或浆液性泡沫痰急性发展期量增多，可呈脓性主要体征：桶状胸（胸廓前后径增大，肋间隙增宽）直观效果就是双侧语颤减弱叩诊肺部过清音（肺内残气量增多所致）听诊呼吸音减弱呼气期延长部分可闻干湿性啰音实验室及其它检查最重要的就是肺功能检查它是必不可少的诊断依据是判断持续气流受限的客观指标吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%（FEV1：第一秒用力呼气容积FVC：用力肺活量）其它变化指标包括肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高肺活量降低这其实都是肺部过度通气引起的表现胸部X线后期见肺部纹理紊乱增粗但这没啥特异性因此COPD诊断基本不看胸片非要看也主要是为了鉴别而已胸部CT检查高分辨率CT价值最高血气分析可提示低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭类型血常规WBC↑、核左移COPD诊断并不困难重点在于评估和治疗那么，如何进行COPD病人病情严重程度的评估呢？大家都知道COPD分稳定期和急性期因此其病情严重程度的评估也分稳定期评估和急性期评估先说稳定期
该期肺功能评估使用GOLD分级
GOLD全称TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease也就是慢性阻塞性肺疾病全球倡议的意思下表的分级需要注意是在吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%基础上再进行判断得没有这个先决条件就无法使用该表
稳定期症状评估使用呼吸困难问卷（mMRC问卷）
如下表
急性期COPD根据临床表现则一般分为I、II、III级相对来说要复杂一下但不难根据COPD典型临床症状就轻松理解和记忆弄懂COPD的分级和评估后在诊断COPD时作为管床医师必须考虑鉴别诊断鉴别诊断①哮喘鉴别点：多儿童或青少年起病伴过敏史、哮喘史症状波动大显著可逆性气流受限合理吸入糖皮质激素能有效控制②其它引起慢性咳嗽、咳痰疾病支气管扩张肺结核肺癌……③其它引起劳力性气促疾病冠心病高心病瓣膜性心脏病……治疗主要包括两个方面稳定期和急性期治疗这两期治疗药物其实一样只是在用药剂量等方面存在一定差别你可能经常听到什么LABA、SAMA等表达方式但还是傻傻搞不清这些符号到底是什么玩意儿没关系一张表搞定记住搞定稳定期
急性期也不在话下
都是套路搞定上表COPD最最重要的用药就掌握了其它的补充一些细节就行接下来大概梳理一下稳定期治疗：①劝导吸烟者戒烟②支气管扩张剂是控制现有临床症状的主要措施包括β2受体激动剂（沙丁胺醇、沙美特罗、福莫特罗等）抗胆碱药（异丙托溴铵、噻托溴铵……）茶碱类（氨茶碱、茶碱缓释或控释片）③糖皮质激素在COPD用药中也很重要特别是对C、D组高风险病人常用剂型有沙美特罗加弗替卡松福莫特罗加布地奈德……④祛痰药盐酸氨溴索N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦……⑤长期家庭氧疗这一点很重要但中国人的依从性不好使用指征包括：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症PaO-60mmHg或SaO%，并有肺动脉高压、右心衰、红细胞增多症鼻导管吸氧氧流量1-2L/min，吸氧时间15h/d如此大费周折为啥？主要是为了让病人在海平面、静息状态下PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%⑥康复治疗急性加重期治疗要知道急性加重最常见的原因是细菌或病毒感染因此
在治疗上最重要的变化就是抗生素的实用
其它支气管扩张剂的使用与稳定期相同只是用药剂量有所加大而已另外九版教材还加入了新的治疗方式外科治疗但该法只适用于少数有特征指征者且手术风险高、费用昂贵具体的手术方式有肺大泡切除术、肺减容手术但总体来讲临床效果比较局限
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