第一节 合理用药概述
■合理使用中药的概念是：运用中医学综合知识及管理学知识指导临床用药。
■合理用药的目的：
1.最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度。
2.使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。
3.最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。
4.方便患者使用所用药物。
■合理用药的基本原则：
1.安全---用药安全应放在首位。
2.有效---保证所用药物对防治的疾病有效。
3.简便---用药方法要简便。
4.经济---用药不滥，经济实用，并有利于环境保护。
注：四者缺一不可。
执业药师的作用(略)
■不合理用药的主要表现：
1.辨析病证不准确，用药指征不明确;
2.给药剂量失准，用量过大或过小;
3.疗程长短失宜，用药时间过长或过短;
4.给药途径不适，未选择最佳给药途径;
5.服用时间不当，不利于药物的药效发挥;
6.违反用药禁忌;
7.中药之间和中西药之间不合理配伍;
8.乱用贵重药物。
■不合理用药的后果：
1.浪费医药资源;
2.延误疾病的治疗;
3.引发药物不良反应及药源性疾病;
4.造成医疗事故和医疗纠纷。
保证合理用药的主要措施(略)
第二节 中成药联合使用
一、中成药的合理联用
肾阴虚证：六味地黄丸+益肾补骨液;
阳虚：附子理中丸+参茸卫生丸;
气阴两虚证：六味地黄丸+补中益气丸;
中成药与中药汤剂的联用
中成药与药引的联用
中成药与西药的联用
二、中成药联用的配伍禁忌
1.含十八反、十九畏的中成药配伍禁忌
附子：川贝、半夏：
大活络丹川贝枇杷露
尪痹冲剂蛇胆川贝液
天麻丸通宣理肺丸
郁金：丁香：
利胆排石片六应丸
胆乐胶囊苏合香丸
胆宁片妙济丸
纯阳正气丸
紫雪散
2.所含有毒药物的增量和叠加
■附子：大活络丹+天麻丸;
■朱砂：朱砂安神丸+天王补心丹。
3.不同功效药物联用的禁忌
■附子理中丸+牛黄解毒片;
■附子理中丸+黄连上清丸;
■金匮肾气丸+牛黄解毒片。
4.某些药物的相互作用问题
第三节 中西药的联合使用
一、中西药联用的特点
1.协同增效;
2.降低毒副反应;
3.减少剂量。
1.协同增效
①黄连、黄柏+四环素、呋喃唑酮、磺胺甲基异唑---治疗痢疾、细菌性腹泻。
②金银花+青霉素---对耐药金葡菌的杀菌作用。
③丙谷胺+甘草、白芍、冰片---消化性溃疡。
④甘草+氢化可的松---抗炎、抗变态反应。
⑤丹参、黄芪、川芎嗪注射液+低分子右旋糖酐---治疗心肌梗死。
⑥丹参注射液+间羟胺、多巴胺---加强升压作用。
2.降低毒副反应
①甘草+呋喃唑酮---治疗肾盂肾炎，防止胃肠道反应，保留杀菌作用。
②氯氮平+石麦汤(生石膏、炒麦芽)---治疗精神分裂症，消除流涎的不良反应。
3.减少剂量
①珍菊降压片---降压、改善症状，减少可乐定的用量。
②地西泮+苓桂术甘汤---地西泮的用量可减少，同时消除嗜睡等不良反应。
二、中西药联用的药物相互作用
1.影响吸收
(1)影响药物透过生物膜
①含鞣质(牛黄解毒片、麻仁丸、七厘散)+红霉素、士的宁、利福平;
②药物炭(蒲黄炭、荷叶炭、煅瓦楞子)+生物碱、酶制剂;
③果胶类(六味地黄、人参归脾、山茱萸)+林可霉素。
(2)影响药物在胃肠道的稳定
①含金属离子的中药(石膏、海螵蛸、自然铜、赤石脂、滑石、明矾等)牛黄解毒片+四环素---螯合反应;
②含生物碱的中药(麻黄、颠茄、洋金花等)+红霉素、洋地黄类强心苷---吸收增加，引起中毒。
2.影响分布
①碱性中药(硼砂、红灵散、女金丹、痧气散)+氨基糖苷类(链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星)---毒性增加;
②含鞣质中药+磺胺类---磺胺的药物浓度增加;
③银杏叶+地高辛---中毒。
3.影响代谢
①酶促反应
乙醇+苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、利福平、二甲双胍、胰岛素---药效下降;
乙醇+三环类抗抑郁药(阿米替林、多虑平、丙咪嗪)---代谢产物增加，不良反应增加。
②酶抑反应
含鞣质中药+含酶类制剂---酶的药效下降;
含麻黄碱中药(大活络丹、千柏鼻炎片、蛤蚧定喘丸、通宣理肺丸)+单胺氧化酶抑制药(呋喃唑酮、异烟肼、丙卡巴肼)---引起头痛、恶心、心律不齐、呼吸困难、心肌梗死等不良反应，严重出现高血压危象。
4.影响排泄
①增加排泄
碱性中药(煅龙骨、煅牡蛎、红灵散、女金丹、痧气散、乌贝散、陈香露白露)+尿液酸化药物(诺氟沙星、呋喃妥因、吲哚美辛、头孢类抗生素)---作用降低;
红霉素+山楂制剂---失去抗菌作用;
冰硼散+青霉素、磺胺类药---降低药效;
含有机酸中药(乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子)+碱性药物(氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、氢氧化铝、碳酸氢钠等)---降低或失去药效。
②减少排泄
含有机酸中药+磺胺类---增加肾毒性;
含有机酸中药+大环内酯类药---增加肝毒性，引起听觉障碍;
含有机酸中药+利福平、阿斯匹林---增加肾毒副作用。
三、中西药联用的例举
(一)中西药合理联用
1.协同增效
2.降低西药的不良反应：
◆逍遥散或三黄泻心汤等与西药催眠镇静药联用。
◆逍遥散与西药抗痨药联用，能减轻西药抗痨药对肝脏的损害。
◆芍药甘草汤等与西药解痉药联用，可提高疗效，消除腹胀、便秘等副作用。
◆石菖蒲、地龙与苯妥英钠等抗癫痫药联用。
◆柴胡桂枝汤等具有抗癫痫作用的中药复方与西药抗癫痫药联用，可减少抗癫痫药的用量及肝损害、嗜睡等副作用。
◆大山楂丸、灵芝片、癫痫宁(含马蹄香、石菖蒲、甘松、牵牛子、千金子等)与苯巴比妥联用。
◆含麻黄类中药治疗哮喘，常因含麻黄素而导致中枢神经兴奋，若与巴比妥类西药联用，可减轻此副作用。
◆木防己汤、茯苓杏仁甘草汤、四逆汤等与强心药地高辛等联用。
◆木防己汤、真武汤、越婢加术汤、分消汤等与西药利尿药联用，可减轻口渴等副作用。
◆苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等与心得安类抗心律失常药联用。
◆苓桂术甘汤、真武汤等与血管收缩药甲磺酸二氢麦角胺联用，可增强对体位性低血压症的治疗作用。
◆钩藤散、柴胡加龙骨牡蛎汤等与抗高血压药甲基多巴、巯甲丙脯酸等联用，有利于改善对老年高血压症的治疗作用。
◆桂枝茯苓丸、当归四逆加吴茱萸生姜汤等与血管扩张药联用。
◆黄连解毒汤、大柴胡汤等与抗动脉粥样硬化、降血脂剂联用。
◆补中益气汤、葛根汤等具有免疫调节作用的中药与抗胆碱酶药联用，治肌无力疗效较好。
◆六君子汤等与抗震颤麻痹药联用，可减轻其胃肠道副作用，但也可能影响其吸收、代谢和排泄。
◆八味地黄丸、济生肾气丸、人参汤等中药与降血糖药联用，可使糖尿病患者的性神经障碍和肾功能障碍减轻。
◆具有抗应激作用的中药如柴胡桂枝汤、四逆散、半夏泻心汤等与治消化性溃疡的西药(H2受体拮抗剂，制酸剂)联用，可增强治疗效果。
◆如木香、砂仁、黄芩等对肠道有明显抑制作用，可延长维生素B12、灰黄霉素、地高辛等在小肠上部的停留时间，从而有利于药物吸收。
◆小青龙汤、柴朴汤等与氨茶碱、色甘酸钠等联用，可提高对支气管哮喘的疗效。
◆小青龙汤、干姜汤、柴朴汤、柴胡桂枝汤等与抗组胺药联用，可减少西药的用量和嗜睡、口渴等副作用。
◆麦门冬汤、滋阴降火汤等对老年咳嗽的镇咳作用，优于磷酸可待因，若酌情选择联用，可提高疗效。
◆具有保护肝脏和利胆作用的茵陈蒿汤、茵陈五苓散、大柴胡汤等与西药利胆药联用，能相互增强作用。
◆甘草与氢化可的松在抗炎抗变态反应时同用，有协同作用。
◆丹参注射液加强的松，治结节性多动脉炎，有协同作用。
◆桂枝汤类、人参类方剂与皮质激素类药联用，可减少用量和副作用。
◆炙甘草汤、加味逍遥散等与甲巯咪唑等联用，可使甲状腺功能亢进症的各种自觉症状减轻。
◆四逆汤与左旋甲状腺素联用，可使甲状腺功能低下症的临床症状迅速减轻。
◆延胡索与阿托品制成注射液，止痛效果明显增加;若再加少量氯丙嗪、异丙嗪，止痛效果更优;
◆洋金花与氯丙嗪、杜冷丁等制成麻醉注射液，用于手术麻醉不但安全可靠，而且术后镇痛时间长。
◆十全大补汤、补中益气汤、小柴胡汤等与西药抗肿瘤药联用，可以提高疗效。
◆小柴胡汤、人参汤等与丝裂霉素C联用，能减轻丝裂霉素对机体的副作用。
◆黄芪、人参、女贞子、刺五加、当归、山茱萸等，与西药化疗药联用，可降低患者因化疗药而导致的白细胞降低等不良反应。
◆清肺汤、竹叶石膏汤、竹茹温胆汤、六味地黄丸等与抗生素类药联用，有增强抗生素治疗呼吸系统反复感染的效果。含人参、柴胡或甘草的方剂效果更佳。
◆有些单味中药如黄连、黄柏、葛根等，具有较强的抗菌作用，如与抗生素类药物联用，可增强抗菌作用。
◆茵陈蒿及含茵陈蒿的复方与灰黄霉素联用，可增强疗效。
◆香连化滞丸与痢特灵联用，可增强治疗细菌性痢疾的效果;
◆麻黄与青霉素联用，治疗细菌性肺炎，有协同增效作用;黄连、黄柏与四环素、痢特灵、磺胺脒联用，可增强治疗菌痢的效果;
◆碱性中药与苯唑青霉素、红霉素同服，可防止后者被胃破坏，增强肠道吸收，从而增强抗菌作用。
◆黄精、骨碎补、甘草等与链霉素联用，可消除或减少链霉素引发的耳鸣、耳聋等不良反应。
◆枳实与庆大霉素联用，枳实能松弛胆道括约肌，有利于庆大霉素进入胆道，增强抗感染作用。
(二)中西药不合理联用
1.降低药物疗效
2.产生或增加不良反应
1)含雄黄类的中成药，不能与硫酸盐、硝酸盐、亚硝酸盐及亚铁盐类西药合服。
2)含钙、镁、铁等金属离子的中药，如石膏、瓦楞子、牡蛎、龙骨、海螵蛸、石决明、赭石、明矾等及其中成药。
不能与四环素类抗生素联用;不能与异烟肼联用;不能与左旋多巴联用;
3)含钙较多的中药或中成药，如石膏、龙骨、牡蛎、珍珠、蛤蚧及瓦楞子等，不可与洋地黄类、强心苷类药物合用
4)碱性较强的中药及中成药，如瓦楞子、海螵蛸、朱砂等：
不宜与酸性药物如胃蛋白酶合剂、阿司匹林等联用;
不能与四环素族抗生素、奎宁等同服;
不能与维生素B1同服;
不能与氨基糖苷类西药合用;
不能与奎尼丁同用。
5)海螵蛸：
不能与四环素类抗生素联用
不能与异烟肼联用;
不能与左旋多巴联用;
不宜与酸性药物如胃蛋白酶合剂、阿司匹林等联用;
不能与奎宁等同服;
不能与维生素B1同服;
不能与氨基糖苷类西药合用;
不能与奎尼丁同用。
6)瓦楞子：
不能与四环素类抗生素联用;
不能与异烟肼联用;
不能与左旋多巴联用;
不宜与酸性药物如胃蛋白酶合剂、阿司匹林等联用;
不能与奎宁等同服;
不能与维生素B1同服;
不可与洋地黄类药物合用;
不能与氨基糖苷类西药合用;
不能与奎尼丁同用。
7)酸性较强的中药，如山楂、五味子、山茱萸、乌梅及中成药五昧子糖浆、山楂冲剂等：
不可与磺胺类药物联用;
不可与碱性较强的西药如氨茶碱、胃舒平、乳酸钠、碳酸氢钠等联用;
8)含有机酸类的中药及中成药，不能与磺胺类西药同服;不可与呋喃妥因、利福平、阿司匹林、消炎痛等同服。
9)含鞣质较多的中药及其中成药，如五倍子、地榆、诃子、石榴皮、大黄等，不可与胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片等消化酶类药物联用;不可与维生素Bl合用;不可与西药去痛片、克感敏片等同服;不可与四环素类抗生素及红霉素、利福平、灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素、克林霉素、新霉素、氨霉素、氨苄青霉素等同时服用;不可与麻黄碱、黄连素、士的宁、奎宁、利血平及阿托品类药物合用;不可与含金属离子的西药如钙剂、铁剂、氯化钴等合用;不能与对肝脏有一定毒性的西药四环素、利福平、氯丙嗪、异烟肼、无味红霉素等联用;不能与磺胺类西药同服。
10)含有皂苷成分的中药，如人参、三七、远志、桔梗等，不宜与酸性较强的药物合用;不宜与含有金属的盐类药物如硫酸亚铁、次碳酸铋等合用。
11)含蒽醌类的中药，如大黄、虎杖、何首乌等，不宜与碱性西药联用。
12)炭类中药及瓦楞子、牡蛎等，不宜与多酶片、胃蛋白酶等联用。
13)金银花、连翘、黄芩、鱼腥草等及其中成药，不宜与菌类制剂如乳酶生、促菌生等联用。
14)蜂蜜、饴糖等含糖较多的中药及其制剂，不可与胰岛素、格列本脲等同用。
15)含颠茄类生物碱的中药及其制剂，如曼陀罗、洋金花、天仙子、颠茄合剂等;含有钙离子的中药，如石膏、牡蛎、龙骨等，均不可与强心苷类药物联用。
16)含麻黄碱的中药及其中成药，如复方川贝精片、莱阳梨止咳糖浆、复方枇杷糖浆等，不可与强心药、降压药联用。
17)含汞类中药及其制剂，如朱砂、轻粉、朱砂安神丸、仁丹、紫血散、补心丹、磁朱丸等：
不能与溴化钾、三溴合剂、碘化钾、碘喉片等同服;
不能长期与含苯甲酸钠的巴氏合剂，或以苯甲酸钠作为防腐剂的制剂同服;
不能与具有还原性的西药如硫酸亚铁、亚硝酸异戊酯同服。
18)含氰苷的中药，如杏仁、桃仁、枇杷叶等，不宜长期与镇咳类的西药如咳必清等联用。
19)含乙醇的中成药如各种药酒等，不可与西药联合应用
20)海藻、昆布等含碘类中药及其制剂，不宜与治疗甲状腺功能亢进的西药联用。
21)黄药子对肝脏有一定毒性，不可与利福平、四环素、红霉素、氯丙嗪等本身也具有肝毒性的西药联用，以免引发药源性肝病。
归纳：
■不能与维生素B1合用的中药是
含鞣质较多的、含碱性成分的。
■不能与碱性西药合用的中药有
蒽醌类、酸性较强的。
■不能与酶类西药合用的中药有
炭类中药、含鞣质。
■不能与磺胺合用的中药是
含有机酸的、含鞣质的、药酒。
■不能与氨基糖苷合用的中药有
蒽醌类、酸性较强的。
■不能与酸性较强的西药合用的中药有
含皂苷中药、碱性较强的中药。
3.毒性增加或相加(略)
四、含西药组分的中成药
(一)部分含西药组分的中成药
1.抗感冒药中几乎都含有对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏;
不含有对乙酰氨基酚的：重感冒灵片、速克感冒片、菊兰抗流感片、金羚感冒片、贯黄感冒颗粒;
不含有马来酸氯苯那敏的：强力感冒片、菊兰抗流感片、抗感灵片;
2.补虚药中含有维生素类，补血剂中含有铁;
3.降压中成药，珍菊降压片中含氢氯噻嗪、盐酸可乐定等;
4.消化系统中成药中含抑酸剂：碳酸氢钠、硫酸铝、氢氧化铝等;
5.治疗糖尿病的中成药中含格列本脲：消渴丸、消糖灵胶囊;
6.止咳平喘中成药中含麻黄碱、氯化铵及盐酸克仑特罗等;
7.心脑血管药中含有维生素C;
8.肝胆用药含有金属离子;
9.理气理血药含有铁和钙。
氢氯噻嗪---脉君安片、珍菊降压片;
低分子右旋糖酐---消痔灵注射液;
吲哚美辛---盆炎清栓、新癀片;
格列本脲---消渴丸、消糖灵胶囊;
安乃近---重感冒灵片、小儿解热栓;
盐酸麻黄碱---安嗽糖浆、苏菲咳糖浆、舒肺糖浆、散痰宁糖浆、天一止咳糖浆、咳痰清片、镇咳宁糖浆、消咳宁片、复方鼻炎膏;
乙酰水杨酸---菊兰抗流感片;
异戊巴比妥---新复方大青叶片;
咖啡因---感冒灵胶囊、感特灵胶囊、复方感冒灵片、新复方大青叶片、感冒安片、痰咳净散;
盐酸马啉胍---感冒清片;
维生素C---速感康胶囊、速克感冒片、速感宁胶囊、维C银翘片、金羚感冒片、新复方大青叶片、维尔康胶囊、玉金方胶囊、脂降宁片、冠通片、脉络通颗粒;
左旋延胡索乙素---复方酸枣仁胶囊;
盐酸普鲁卡因---玉金方胶囊、溃疡宁片;
甲氧苄氨嘧啶---痢特敏片、消炎止痢灵片;
硫酸阿托品---溃疡宁片;
克仑特罗---喘息灵胶囊、情安喘定片、喘舒片、安喘片、肺气肿片、止咳灵气雾剂;
异丙嗪---咳喘膏、化痰平喘片;
盐酸去氯羟嗪---海珠喘息定片。
五官科用药(略)
儿科用药(略)
外用药(略)
其他类用药(略)
(二)使用注意事项
1.含格列本脲的中药
■服用过量易致低血糖;
■磺胺过敏、白细胞减少患者禁用。
2.含盐酸麻黄碱的中药
■甲状腺功能亢进症、高血压病、动脉硬化、心绞痛患者禁用。
3.含安乃近的中药
■长期应用可引起粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血;
■不可随意加大量，更不能长期应用。
4.含对乙酰氨基酚的中药(扑热息痛)
■不能与巴比妥类药合用;
■长期大量应用可出现肾绞痛或急性肾功能衰竭。
5.含马来酸氯苯那敏的中药(扑尔敏)
■有嗜睡、疲劳乏力等不良反应;
■服药期间不得驾驶车船、登高作业或操作危险。
6.含吲哚美辛的中药
■溃疡病、哮喘、帕金森病、精神病患者、孕妇、哺乳期妇女禁用;
■不良反应发生率较高。
7.含氢氯噻嗪的中药
■最常见的不良反应---低血钾。
含阿司匹林的中成药(略)
含盐酸吗啉呱的中成药(略)
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