年1月3日，遂宁市医保局接到群众举报反映：射洪市大榆镇玉太卫生院内部人员利用居民身份证虚开处方套取一般诊疗费。根据属地管理原则，遂宁市医保局责成射洪市医保局调查核实。
经查，该院医师李某某、谢某某伙同射洪市城南蔬菜市场某超市，收集部分参保人员的参保发票进行门诊统筹虚假报销，提供发票的参保人员并未接受医疗服务，而是直接到该超市按人均50元的标准选取生活用品（包括米、面、油、纸巾、调料等）。该违规行为涉及门诊统筹费用元，一般诊疗费元。
射洪市医保局对该院作出如下处理：1.约谈该院法人代表及相关工作人员；2.暂停门诊统筹使用2个月；3.拒付门诊统筹违约金额元，并按照协议予以5倍处罚，处罚金额元；4.拒付一般诊疗费违约金额元，并按照协议予以5倍处罚，处罚金额元；5、当事人李某某、谢某某予以暂停医保医师6个月。其余涉及医师违规行为交由射洪市卫健局处理。
案例二：医院违规报销城镇职工基本医疗保险年5月，原蓬溪县医疗保险事业管理局在对定点医疗机构报送的城镇职工基本医疗保险住院病历进行例行抽查时发现，当事人李某某（医院医生）年7月4日至年2月25日因急性支气管炎、慢性支气管炎、神经根型腰椎病、肺炎、急性化脓性扁桃腺炎等病因分6医院住院治疗，共报销医保费用.16元，但当事医院住院记录存在前后矛盾，医保报账与实际情况明显不吻合，病历描述逻辑性差的情况。
经查，当事人李某某在住院期间，医院医务人员身份，医院住院治疗的相关规定，医院医技人员为其进行DR检查和开具输液治疗药品，并将药品带回单位进行输液治疗。同时，医院也为当事人李某某各种违规行为伪造相关治疗文书、病例。其病历资料记录入院情况、病历资料主治医生情况、病历记录输液情况、雾化情况、辅助检查情况、治疗时间、签字盖章情况均与当事人李某某描述情况不符。
原蓬溪县医疗保险事业管理局经研究决定对该院进行如下处理：1.医院负责人、分管院长、医保经办人员；2.追回当事人李某某年7月4日至年2月25日在该院6次住院报销的医疗费用.16元，并处2倍违约金.32元；3.暂停该院城镇职工基本医疗保险定点资格3个月；4.交由卫计主管部门对涉事人员进行处理。
案例三：蓬溪县某乡镇卫生院医务人员为不属于医保范围的人员办理医保待遇年3月15日，原蓬溪县卫计局对乡镇卫生院进行日常检查时发现，某乡镇卫生院住院病人唐某某不是我市年医保参保人员，却冒用他人的参保信息住院。
原蓬溪县卫计局将该情况通报给原蓬溪县医疗保险事业管理局。原蓬溪县医疗保险事业管理局查实：当事人唐某某于年2月从新疆返遂，3月10日因患慢性支气管炎、肺气肿到该乡镇卫生院治疗，且年未在我市参保。但当事人家庭较为困难，便多次要求该院医师付某某用其侄儿的医保信息办理入院（其侄儿知情并同意借用）。该院医师付某某将当事人冒名顶替其侄儿住院治疗，截至3月15日共产生住院费用.68元。
原蓬溪县医疗保险事业管理局对该院作出如下处理：1.对该院的违规行为进行全县通报；2.医院领导；3.拒付违规费用.68元，处违约金.32元；4.扣减该院年终目标考核分3分。同时责令该院做好对病人的教育工作，对违规信息的纠正工作，以及对住院医师付某某的处罚工作。
案例四：蓬溪县某参保人“帮助”他人虚构事实，逃避责任骗取医保基金年7月29日，蓬溪县医保局接群众举报反映蓬溪县蓬南镇某村村民卜云勇作伪证报销医保费用。蓬溪县医保局当即展开调查，认定当事人卜云勇虚构事实帮助他人报销医保基金行为属实。年5月24日15时许，当事人其父邀请卜某某在其位于蓬南镇某村房屋修建处为其砍树，卜某某砍倒的树将正在修建房屋的何某某砸伤。何某某在住院期间，医院谎称何某某系牵牛时摔伤并让何某某儿子填写了《遂宁市医疗保险意外伤害登记表》，后当事人从何某某妻子处拿到何某某的城乡合作医疗保险缴费发票，并利用医院报销城乡居民医疗保险费用共计人民币.75元。年8月2日蓬溪县医保局将本案涉嫌犯罪线索移交蓬溪县公安局。年8月23日，当事人将报销的城乡居民医疗保险费用全部退还财政罚没账户。年11月27日，蓬溪县人民法院根据《中华人民共和国刑法》判决当事人卜云勇犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币元。案例五：安居区参保人员李某兰因纠纷导致外伤，存在第三方责任，却以“骑电三轮扭伤”引起车祸为由住院报销医保费用年4月15日当事人李某兰及其配偶唐某因债务纠纷在安居区某加工厂内与另一当事人方某发生冲突受伤，并于当日由“”医院。由于该院认为其为纠纷导致外伤，存在第三方责任，故未对其医保报销。后李某兰于4月22日上午9时自行出院，并在当日以“4月15日骑电三轮扭伤”为由，于11医院。入院时出具了由安居区交警大队提供的“调查情况”属实，当事人李某兰无第三方责任人并加盖交通事故处理专用章的处理意见，于是该院对李某兰给予了医保报销。年10月10日，当事人又以该外伤原因医院并进行了医保报销。报销费用共计.79元。年3月12日，当事人在安居区人民法院提起民事诉状，要求加工厂法人方某赔偿其医疗费用等相关费用元。安居区人民法院在开庭前发现李某兰已医保报销了部分治疗费用，遂通知安居区医保局介入，安居区医保局随即向市医保中心申请外伤复查，当事人李某兰涉嫌骗取医保资金的事实暴露。当事人李某兰上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第三章第三十条，依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十八条的规定，责令退回骗取的社会保险金.79元，处骗取金额三倍罚款.37元。同时，当事人其涉嫌诈骗的情况已依法移交公安机关。来源：市医保局
编辑：孙各
长按
