慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称“慢阻肺”）是一组以气流不完全可逆性受限为特征的慢性呼吸系统疾病，包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和部分支气管哮喘，是老年吸烟人群的常见病。患者表现为反复咳嗽、痰液增多，以及由于气道破坏导致的气急、气喘等。慢阻肺慢性发病，反复发作，导致慢性死亡。由于慢阻肺的高患病率、高致残率、高病死率和高经济负担，目前已成为全球性的严重医疗保健和公共卫生问题。我国的流行病学调查表明，40岁以上人群慢阻肺患病率为8.2%。本期口腔医学专家王左敏教授和呼吸与危重症医学专家林英翔主任医师将为您介绍慢阻肺与口腔诊疗。
慢阻肺患者口腔诊疗注意事项
作者：王左敏
首都医科医院口腔科
慢阻肺与口腔健康的关系慢性阻塞性肺疾病是对有害气体或颗粒物尤其是烟草所产生的异常的肺部炎症反应，其核心是炎症。而口腔很可能扮演了呼吸道致病菌天然储库的角色。研究发现，慢阻肺患者呼吸道与口腔内牙周致病菌具有同源性，牙菌斑可能是慢阻肺患者细菌和真菌感染的潜在来源。
慢阻肺患者常伴随不良的口腔健康状况，其中牙周炎患病率几高达%。慢阻肺患者的失牙率、牙周附着丧失、菌斑指数及牙槽骨吸收水平均显著高于非慢阻肺者，慢阻肺患者不良的口腔健康状况也直接与其较差的生活质量息息相关。
因此，对此类患者的口腔健康应当进行系统的管理和维护，不仅解决患者口腔问题，同时可以改善患者的全身状况，提高患者生活质量。
慢阻肺患者口腔治疗注意事项由于慢阻肺患者不同于其他患者的全身背景，在对此类患者进行口腔诊疗时，需要注意和遵循以下几方面原则，及采取一些特殊的管理技巧以保证治疗的顺利实施。
进行口腔诊疗时，医师的首要目标是防止由于口腔治疗导致与原发疾病相关并发症的出现。因此，对于慢阻肺患者，需首先对其进行危险评估，从而制定个性化的治疗方案。通过详细问诊了解患者的用药史，对患者的全身病史作出正确评价，是进行危险评估的基础。
口腔医师应具备一些慢阻肺相关基本知识和处置常识。如熟悉该病主要症状和体征（慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，晚期患者有体重下降、食欲减退等）；知晓处置急性加重的情况；哪些药物禁用于该类患者；对于中重度慢阻肺患者，最重要的是缓解其精神压力，并且避免使用影响其肺功能的治疗手段。
强调戒烟的重要性。建议吸烟者在口腔治疗6周前彻底戒烟。
治疗环境和治疗时机的选择。为患者提供舒适、安静的治疗环境。寒冷易激发慢阻肺患者出现咳嗽咳痰等急性发作症状，所以口腔治疗时应尽量为患者提供温暖湿润的环境，并保持足够的水分以减少对呼吸道的潜在影响。口腔治疗最好在短时间内集中进行，治疗时间以安排在上午为宜。
治疗体位。不建议采取卧位治疗，应尽量使患者直立坐在诊椅上。直立位时呼吸肌可以更好地辅助呼吸运动；而水平位或半立位时，患者会感到呼吸困难，并可能发生误吸或呛咳。吸入高浓度的、含有大量细菌的唾液，使之进入肺部，可能是患者感染肺炎的原因。而且卧位时，重度慢阻肺患者的血氧饱和度会下降。
口腔治疗过程中不建议使用橡皮障，否则会加重患者的呼吸道症状。因为这类患者常常用胸、颈部肌肉来辅助呼吸，治疗时使用橡皮障及喷雾会阻碍他们本来就脆弱的呼吸运动，而使患者感到窒息。可在口腔治疗开始前先给予患者吸氧治疗，通过鼻管持续低流量吸氧（2~4升/分），对于血氧不足的患者是一项非常重要的治疗方法。
麻醉。慢阻肺患者最好使用局部麻醉。很多局麻药都含有亚硫酸盐，可能会促发急性哮喘及其他过敏性反应。不宜使用含肾上腺素局麻制剂。如果患者需要在局麻下治疗，则应事先备好支气管扩张药以防突发状况。如果出现急性状况，可立即利用喷雾器给患者吸入沙丁胺醇等支气管扩张药。全麻时，医师需对患者的呼吸储量及对全麻的耐受力进行评估，门诊慢阻肺患者不推荐使用全麻。可以使用镇静，但应避免使用巴比妥类强力镇静药，以防止呼吸抑制。笑气和高流量氧都会导致呼吸抑制。
药物应用。在抗生素使用方面，使用茶碱的患者禁用大环内酯类药，如红霉素、阿奇霉素等，以及环丙沙星、克林霉素。水杨酸盐类药物可引起呼吸抑制。可使用对乙酰氨基酚和环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。
慢阻肺患者容易出现的口腔问题及解决方法：
口干：伐尼克兰和安非他酮在戒烟中的应用可能导致口干，而且慢阻肺患者习惯张口呼吸，也易导致上前牙牙龈炎及牙龈组织干燥。可使用人工唾液进行治疗。
真菌感染：最常见的为念珠菌感染。慢阻肺患者由于抗生素和吸入性糖皮质激素的应用，增加了相关的非致命性肺炎和口咽念珠菌病风险。老年人戴全口义齿与已多次使用抗生素也特别容易感染念珠菌。可用2.5%NaHCO3含漱，并用制霉菌素甘油涂抹口腔。将义齿清洗干净并浸泡在含制霉菌素溶液中。
吸入用于治疗哮喘的药物还可引起口腔干燥、口咽念珠菌病、龋齿（β受体激动剂）以及牙龈炎症，需要对症处理。
慢阻肺患者的治疗原则
作者：林英翔
首都医科医院呼吸与危重症医学科
慢阻肺的危险因素及临床表现慢阻肺的典型症状可总结为咳、痰、喘三方面。
慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
气短或呼吸困难：这是慢阻肺的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
其他还可能出现喘息和胸闷及体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等全身性症状。合并感染时可有发热等表现。
慢阻肺最主要的危险因素：
吸烟，是慢阻肺发生的独立危险因素。
职业因素，如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。
室内外空气污染：采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是女性慢阻肺发病的重要危险因素。其他还有遗传因素、年龄及婴幼儿时期反复呼吸道感染等。
临床上，根据危险因素和临床表现，行肺功能检测，即可判断是否患有慢阻肺。肺功能检测目前是慢阻肺诊断的必备条件。提倡“像量血压一样检查肺功能”。
慢阻肺的治疗原则
阻肺的治疗要获得良好效果，必须注意以下几项原则：
戒烟。吸烟是导致慢阻肺的主要危险因素之一，戒烟后咳嗽、咳痰等症状会减轻，肺功能逐年减退的速度也能延缓。
急性加重期治疗。慢阻肺患者常因感染、季节交替、药物更改等原因出现急性加重，表现为咳嗽、痰量增多、出现脓痰或呼吸困难加重等。首先应评估病情，根据患者情况，尤其注意考虑其他脏器的合并症状，调整治疗方案。
稳定期治疗。慢阻肺稳定期治疗包括药物治疗和非药物治疗。其中，药物治疗包括支气管舒张剂如β2受体激动剂、抗胆碱能药物等，吸入激素（糖皮质激素）、茶碱类药物等。临床上一般根据症状和风险对患者进行综合评估，根据具体情况选择合适的药物，其中，吸入型支气管扩张剂是慢阻肺稳定期治疗的核心药物，而吸入型糖皮质激素则应用于高风险慢阻肺患者的治疗。非药物治疗包括家庭氧疗和无创呼吸机辅助通气治疗等。
积极进行康复锻炼。慢阻肺患者除药物治疗外,还需进行康复锻炼。康复治疗是慢阻肺患者重要的辅助治疗方法，能帮助患者增强体质，改善运动耐力，减轻呼吸困难症状，增强生活自信，提高生活质量。
常用药物及副作用短效β2肾上腺素受体激动剂起效快，是较理想的控制呼吸困难、喘息发作的药物；其长效制剂或控释片口服对夜间与清晨症状缓解有效。该药可引起心慌、手颤等症状，长期和过量使用会引起β2受体敏感性下降。
抗胆碱能药物起效慢，可引起口干、瞳孔散大、尿潴留等，闭角型青光眼患者禁用。
吸入糖皮质激素后，如未及时漱口，激素在口腔停留时间长，可引起口腔真菌感染、牙龈肿胀、声音嘶哑、咽痛等症状。
茶碱类药物常见胃肠道副反应（恶心、呕吐）及心慌、过敏等。大环内酯类如红霉素和喹诺酮类等抗生素和其他一些药物可影响氨茶碱药动学，因此，应监测患者体内茶碱浓度，并在增加新药时询问内科医师是否合适。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期第04版
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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