I导读：麻黄附子细辛汤，堪称是经方中的经方，应用得当，临床治疗范围十分广泛。这两篇文章所记录的四个医案，就是灵活运用的典范，药味精当，加减有法。
麻黄附子细辛汤加味治疗皮肤奇痒症
作者/周汉清
患者姚某，男，60岁，农民。因周身皮肤瘙痒两月余于年1月3日邀余出诊。
患者起病当天曾在山上松林中打柴；劳累一天，出汗较多。回家后，当晚即觉全身皮肤瘙痒，未曾理会。三日后始在当地卫生院诊治，西医诊断为“皮肤过敏”，经用西药“强的松”“扑尔敏”“盐酸丙嗪”等治疗数天无效，瘙痒逐日加剧，医院用西药“氯化钙”“痒苦乐民”等静脉注射数日，仍无好转。
此后，四处求医多人，先后服中药五十余剂，外洗药20余次，仍无明显好转，反增形寒肢冷，日淡不思饮食，精神萎靡。后由患者一亲友介绍，求余诊治。
诊时所见：患者上身赤膊，身披棉衣，旁置炭火两盆取暖，另有人为其搔痒。周身皮肤暗红，满布搔抓伤痕，多处有血及粘液渗出，皮肤灼热，触之粘手，全身有腥臭气味，舌质淡、苔薄白，脉沉缓弱。索检前医诸方，多为清热、凉血祛风之剂。
余以为表里俱寒，风毒内郁之证。治拟温经散寒，祛风止痒，予麻黄附子细辛汤加味：
生麻黄、炮附子、蝉蜕各10克，北细辛、升麻、生甘草各6克。每日一剂，连进三剂。
1月7日复诊：皮肤瘙痒大减，夜间已能安睡，精神好转，饮食增加，舌红少苔，脉细无力。守上方加当归15克，川芎10克。连服五剂，皮肤瘙痒消除，病告痊愈。随访三年，未见复发。
按：皮肤瘙痒一证，多因外感热毒风邪或血虚生风所致，治疗一般用清热解毒或凉血养血祛风之剂可获效。但本例患者年迂六旬，气血已衰，阳气不足，又入松林中劳作汗出，腠理开泄，风邪虫毒乘虚而入，郁于腠理，治法本应以解表祛风为上，而前医误用清热凉血之剂，反致引狼入室、闭门留寇。过服寒凉之品，必损人身之阳气，终成表里俱寒、风毒内郁之证。
故以麻黄附子细辛汤温散表里之寒邪，加升麻升阳透表，蝉蜕祛风，生甘草解毒兼缓麻附之辛燥，当归、川芎养血和血，宗“治风先治血，血行风自灭”之意。诸药合用，能温经散寒，养血祛风，而收全功。
麻黄附子细辛汤新用三则
作者/曹赫基
麻黄附子细辛汤乃治少阴太阳两感的处方，其方温散兼施，表里同治。笔者根据本方所主乃少阴肾阳素虚，复感寒邪致病的特点，移治杂病，常常取得显著疗效。现举几则以就正于同道。
例一：偏头痛（三叉神经痛）
吕某，女，42岁，住蚌埠市张公山新邨。年6月18日初诊。
患者自诉一周前因受凉突发头部左侧疼痛伴面部肌肉抽搐，经市某院诊断为“三叉神经痛”，给予西药治疗后面肌抽搐稍止，但头痛仍存，且剧烈时有如烧灼感，晨起恶心，面浮口淡，胃纳欠佳，舌淡苔少，脉沉细。此乃肾阳亏耗，浊邪上逆，与风寒之邪相搏，蒙络蔽窍所致，治以温阳散寒，降逆通络。
处方：生麻黄、吴茱萸、川芎、细辛各3克，淡附子9克，连服五剂，尽剂而愈。一年后随访未见复发。
按：本证乃素体肾阳亏耗，复受风寒之邪，浊阴之气上逆，故头痛、恶心。方用麻黄附子细辛汤加吴茱萸、川芎温阳散寒，降逆通络。其中川芎一味，乃治头痛之专药，故李东垣云：“六经头痛，须用川芍”，其功能疏外邪，升清气，并与吴茱萸同用，一升一降，共奏其功。
例二：脊背冷痛（骨质增生）
杨某，男，65岁，住蚌埠市某公司宿舍。年11月25日初诊。
年7月初起自觉脊背及腰部酸痛，并逐渐加重，7月19日在市某院X线摄片检查诊断为“第一腰椎唇状骨质增生”。曾经西医及针灸治疗，疼痛时作时止。近日脊背冷痛，以清晨起床时为甚，痛甚汗出，舌淡苔润，脉沉紧。此乃少阴虚馁，督脉失养所致，治以温肾阳而补奇经。
处方：生麻黄6克，细辛3克，淡附子、鹿角胶（烊）各9克，狗脊12克。
七剂后痛减，复服七剂后痛愈。三年后随访，其间未发生过剧烈疼痛。X线片仍示骨刺存在，无明显变化。
按：督脉者，贯脊属肾，维系人身元气，当督一身之阳。少阴肾阳虚馁，无以温养奇经，故现脊背冷痛之证。方用麻黄附子细辛汤加狗脊、鹿角胶。麻黄祛寒邪，附子温命门，细辛外可散太阳之寒邪，内可温少阴之虚寒，狗脊、鹿角胶助阳而补奇经。诸药合用，故能取效。
例三：咳喘（慢支、肺气肿合并感染）
常某，男，59岁，住蚌埠市报社印刷厂宿舍。年12月22日初诊。
素有痰饮宿疾，两天前感寒诱发，畏寒、咳喘，痰粘色黑，咯出艰难，胸闷，腰脊酸痛，大便溏薄，苔薄白，脉沉细。X线胸透提示：慢支、肺气肿合并感染。此乃肾阳不足，外寒引动内饮之证。治以温阳化饮，纳气归肾。
处方：生麻黄、淡附子各6克，细辛、沉香（后下）各3克。另以五子定喘合剂雾化吸入。三剂而平。
按：《素问·咳论篇》曰：“肾咳之状，咳则腰脊相引而痛，甚则咳涎。”本例肾阳不足，复感寒邪，引动内饮，使肺失宣肃，故咳喘症作。方以麻黄附子细辛汤助阳解表，加沉香以纳气归肾。复以五子定喘合剂（苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、桃仁）宣肺化痰，肺肾同治，疏补共进，故仅三剂而咳喘告愈。
体会
《伤寒论》方之应用，各药之间的比例很重要。如本文第一侧偏头痛，“巅高之上，惟风可到”，故用麻黄、细辛之辛味散之，但轻扬之剂，又不可过用，恐其升散太过，所以麻辛附的比例为1:1:3。
第二例脊背冷痛，除肾阳虚馁、督脉失养外，尚与天气转寒有关，“风冷乘之，脉不得通”而现冷痛之证，故本方加重麻黄用量以祛寒邪，其比例为2:1:3。
例三咳喘乃肾阳不足，外寒引动内饮，所以温阳化饮是其关键，麻、附之比是2:2，细辛用1，外可助麻黄散寒化饮，内可助附子温阳纳气。
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麻黄附子细辛汤的应用举例6种（咳嗽、嗜睡、坐骨神经痛……）麻黄附子细辛汤
主编/陈明、张印生
麻黄二两（去节）细辛二两附子一枚（炮，去皮，破八片)
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法；水煎两次温服）。
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（）
本方所主，系太、少两感证。为少阴阳虚，感受寒邪所致。以发热、恶寒、无汗、脉沉为特征。用麻黄解太阳寒邪，细辛温少阴寒邪，附子温经扶阳。三药相合，于扶阳之中促进解表，于解表之中不伤阳气。
一、咳嗽
医案：男性，30余。患感冒咳嗽，迁延未愈。曾服西药和中药，咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月，咳嗽仍不好，来我处就医。
体温37.5℃，喉痒咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，声微嘶，困倦嗜卧，舌淡有薄润白苔，脉沉弦而尺部独浮。
据脉证分析，当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之”的证候，但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎，用麻黄附子细辛汤方，给服二剂，微热退清，咳止声扬。原方出入，兼予调理，体力康复。（江苏中医，2；12）
按语：风寒侵入少阴，肺气上逆而咳嗽，此属太少两感证。《张氏医通》说暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多沉紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。”
二、嗜睡
江克明医案：施某某，男，21岁，年3月18日初诊。神倦嗜睡十月余，头晕头胀，精神不振，常有消沉感。每日早晨昏睡不起，呼之不易醒，昨日睡到中午才醒，曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药，效用不显。査血压/80mmHg，脉象小缓，舌胖，苔薄。
从阳虚不振论治，拟麻黄附子细辛汤。处方：麻黄3克，附子3克，细辛2克，炙甘草3克，仙鹤草30克，5剂。
3月23日二诊：近几天早晨就醒，自觉头脑比以前清爽，中午精神振作。治已中的，原方续服4剂，显效。（上海中医药杂志，6：37）
按语：《灵枢·寒热病篇》云：“阳气盛则瞋目；阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经，阴寒过盛，阳常不足，故少阴病有“但欲寐”一症。本案舌脉之象，显露少阴阳虚，用麻辛附子汤以振阳醒神也。
三、寒痹（坐骨神经痛）
陈明光医案：游某某，男，53岁。专程来城治病，医院诊断为坐骨神经痛，经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转，遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱，常居寒湿地带，腰髀连及腿足抽掣痠痛难忍，遇冷加重，入夜尤甚，不能步履，脉沉细涩，舌质淡、边缘呈瘀点，此乃一派阴寒之症候。拟温经散寒、化瘀通络之法，投麻黄附子细辛汤加味治之。
生麻黄12克，黄附片10克，细辛9克，鸡血藤膏9克，红花4克，水煎服。
患者服药7剂，自觉疼痛减轻，能外出散步。余守上方加?虫6克，取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。（江苏中医，2：37）
按语：腰属少阴肾府，髀属太阳膀胱。本案腰髀痛，遇冷加重，入夜尤甚，舌淡，脉沉细涩，系阳虚不能卫外，寒湿乘虚侵袭肾与膀胱，经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒，附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经，久痛在络”，故加红花、鸡血藤膏化瘀通络，?虫走窜直达病所，以搜邪气。
四、哮喘
傅国光医案：钟某某，女，46岁，年6月3日诊。患哮喘十年，每因寒冷或气候骤变而发病，此次因劳动后汗出着凉而起。诊见：恶寒，无汗，呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸闷，咳痰清稀。舌苔白滑，脉象沉迟。辨为冷哮。由素体阳虚，气不化津，冷痰壅聚，内伏于肺，遇感而发，方用麻黄细辛附子汤：
麻黄10克，细辛6克，附子10克（先煎30分钟）二剂。每日一剂，水煎二次，分早晚二次温服。
6月5日复诊：药后哮喘见平，诸症亦退，后以金匮肾气丸加味调治而愈。（江苏中医，10：36）
按语：恶寒、无汗，太阳有寒也；苔白滑、脉沉迟，少阴阳虚也。寒邪外袭，肺肾虚寒，气冷津凝成饮，上干肺娇，而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里，宣肺平喘。
五、水肿（慢性肾炎急性发作）
刘景祺医案：鞠某某，女，55岁，年2月16日初诊。患“慢性肾炎”已十余年，时轻时重，反复发作。十年前患感冒，咽喉痛，后全身浮肿，腰痛，当时诊断为“急性肾炎”。近来浮肿较剧，胸腹膨起憋胀，气短，手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿，纳呆，全身无力，腰痛，怕冷以背部为甚，下午低烧37.5℃，尿常规化验：蛋白（+++），白细胞（+），红细胞（+）。舌淡，苔薄白，脉沉弦而尺部独浮。此太少两感之证，治用麻黄附子细辛汤。
处方：麻黄9克，炮附子3克，细辛3克。服3剂，全身浮肿及胸腹膨胀消退，气短大减。尿常规：蛋白（+），白细胞（一），红细胞（一）。又服6剂，尿常规化验正常，追访半年无复发。（《经方验》：?）
按语：本案既有恶寒发热等太阳表证，又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”；附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”；细辛辛温，专走少阴，能行水气而润肾燥。三者合用，温散兼施，表里同治。
六、失音
王琦医案：李某某，男，56岁。夜班一旬，寒邪外袭，初见寒热咽痛，继则声嘶乃至失音，视其咽部微红不肿，舌质淡，苔薄白，脉象沉细，证属暴瘖。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，乃寒邪直犯少阴使然。用麻黄附子细辛汤温而散之。
麻黄9克（先煎去沫），制附片9克（先煎），细辛2克。服药2剂，咽痛已愈，声音亦扬。(《经方应用》：）
按语：《灵枢·忧恚无言》云：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不至，故无音。”治宜温散之麻辛附子汤，正如《张氏医通》所说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，……此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之。”
七、痘疹内陷
方舆輗医案：男孩，年甫五岁，病痘，初发，与葛根加大黄汤。自第三日放点，至第四日痘皆没，但欲寝，绝饮食，脉沉，热如除，宛然有少阴病状，因劝转他医，病家不听，强请治，于是潜心细诊，觉沉脉中神气犹存，乃作麻黄附子细辛汤服之。
翌日，痘再透发，脉复，气力稍振，起胀灌脓，皆顺利，结痂而愈。因思此儿本无热毒，不过寻常之痘，以多用葛根加大黄汤，发汗过多，大便微溏，致有此变化，此皆余初年未熟之咎也。（《经方应用》：）
按语：患儿痘初发，因误用葛根加大黄汤误汗误下，虚其阳气，以致邪毒内陷少阴而见欲睡、脉沉之象，且痘旋隐没，所好沉脉中神气犹存，阳虚未甚可知，故改投麻黄附子细辛汤温经透邪，病获转机。仲景未言此方能治痘，然施于此等见证，其效如斯，所谓“有是证即用是药”是也。
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