儿童食道异物影像解读与鉴别诊断
在这样一个疫情影响下的六一儿童节，相信不少宝妈宝爸都已经巴不得让「神兽」们快快的回去上学，好还自己一个清净。以至于一种婴幼儿急症又开始扎堆出现在我们影像科医生的视野里，今天就来扒一扒以往的六一儿童节最容易见到的那个TA——食道异物。
简介
消化道异物是指在消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是儿科常见的临床急症之一，3岁以下婴幼儿因其对外界环境的好奇、自我判断能力缺乏和自身咀嚼吞咽功能的不成熟，喜好含物玩耍，是儿童消化道异物好发年龄段；与之鉴别的另一种急重症是气管支气管异物，亦好发于学龄前期，尤其是1～3岁多见，男性多于女性。二者症状经常不典型，病史常明确，但TA们是个容易酿成悲剧的家伙，稍不留神就掉坑。
为了节约篇幅且便于记忆，特奉上两篇思维导图，有几个小贴士需要注意：1.随着CT技术成熟，喉镜、支气管镜、胃镜已成为主要治疗手段，钡棉造影和平片在X线阴性异物的诊断当中已然退居二线。2.多平面重建、仿真内窥镜、能谱等技术在消化道/气道异物的诊出方面有着强大优势，不足在于异物合并周围组织堆叠占位、阻塞等「挤在一起」的情况时可能会需要各种间接征象来帮助诊断。3.解剖位置很重要，一些生理性狭窄部分都是需要我们提高警惕的「危险地带」，有些常识性的生理知识可能不适用于小儿异物，比如支气管异物好发部位，其实左右两边的发生概率是非常相近的。「熊孩子」真的是什么都敢吃！
标题非黑，笔者本人还吞过无数口香糖啥的呢，虽然咱没有把各种品牌口香糖挨个测下CT值的敬业精神，但收集这些异物病例着实让自己脑洞大开，请看：
是不是少了点儿什么，异物界的扛把子——纽扣电池和花生怎么没有现身？为什么水银吞肚里都比不上个电池？是作者人性的扭曲还是……不贫了，脑图里的高危异物就是俺按照风险排序的，咱们书归正传解释一下：1.纽扣电池有三种致病机制：微电环境短路放热（如图1）、化学内容物腐蚀（PH可达13）、物理嵌顿挤压，放在消化道内就是个穿孔小能手，建议满足内镜适应症下2H内取出。2.水银汞因其为金属单质，化学性质在人体肠道内稳定，只能吸收极少部分，密切监测血汞随访不坠到阑尾等地方，待其自然排出即可。3.花生在X线下阴性，堵塞到支气管内会持续刺激管腔（花生过敏的感受一下），这种小的植物性异物容易让患者症状不典型，在家长没有发觉的情况下久而久之易误诊为炎症。4.磁力珠一个不可怕，怕就怕成群结队，钕合金强磁铁的引力可以将两个不同区域肠管吸附在一起，慢慢缺血、压力损伤、穿孔、瘘、扭转、感染都可能出来闹一闹。5.锐利的异物当然不论何时何地都是个「危险分子」，能在不干预的情况下顺利排出的孩纸们一定是真·天选之子。生命可贵，异物里选不出「话事人」！
01
病例一
例1.家长诉患儿吞入纽扣电池半日，平片呈典型双边征，隔日摄片未见明显移动。上图解析和病例很直观的显示纽扣电池双边征，随着患儿就诊时间的推移，未及早进行干预的患儿可能出现严重的并发症，CT多平面重建可以很直观的看到如上图一样的食管气管瘘或者纵隔脓肿等并发症。02
病例二
例2.家长诉患儿误吞一元硬币1h来诊，气管分叉上方见圆形金属密度影，正位片呈冠状位，侧位呈扁线状，无明显双边征。纽扣电池特有的阴阳两极在X线下呈现一环套一环的双边改变硬币是小儿最多见的食道异物，因其边缘光滑，很多患儿可以自行排出，使得其与纽扣电池两种截然不同的干预方式，二者病史多非常明确，双边样的征象可以帮助临床医生印证诊断。由4个病例拼接出来纽扣电池和硬币的对比
03
病例三
例3.患儿吞服单颗磁力珠，经密切随诊，顺利自然排出。但是一堆磁力珠嘛，比如这个吃了12个磁力珠的小男孩，腹痛伴呕吐，B、C图分别显示磁力珠两端位于胃窦和十二指肠，由于二者吸力强劲，胃镜取异物宣告失败，患者最终开腹手术。04
病例四
例4.4岁男孩误吞两枚磁体1周，腹部阵发性钝痛，来我院就诊平片示磁体呈切线位吸附，随体位改变呈现出纵轴，CT重建示两磁体将各自肠壁贴附一起，只有医生想不到没有小孩子做不到的，术后证实其为这货↓，作者沉浸在满满的童年回忆中……05
病例五
例5.通过前文内容，屏幕前的您是否觉得这个病例具备了纽扣电池所特有的「双边征」，有没有疑问为何纽扣电池能如此顺利跑下来？其实答案如上图所示，患者家属当时向我描述的异物为上图所示（俺手拙，画得太烂）是一个凹面薄铁片与一扁圆磁铁吸引后由患儿把玩误吞的，并不是纽扣电池，仔细看异物周围晕环较纽扣电池又薄又宽，得以印证。幼儿食道异物总结
影像医生应了解各种检查方法对于可疑幼儿消化道异物的适用性，实在难以区别异物可否显影时试着向家属索要同款异物将其曝光一次，对于阴性异物CT扫描时尽量提前与技师沟通好层厚、间距便于重建。
熟悉异物容易阻滞的生理结构，注意观察并发症，对于食管异物此处用个小比喻来解释：鉴别诊断——气管异物
如上面脑图所述，食道与主气管解剖结构决定了食管异物在一个前窄侧宽的管腔里，主气管异物在一个前宽侧窄的管腔里，二者在正位平片上分别呈现异物的冠状位和矢状位，因主气管阳性异物少见且症状典型，不再赘述。
言归正传，能遇到把弹簧、发夹、小电池这些阳性异物搞到气道里的「熊孩子」也算是减轻我们影像医生的工作量了，工作当中还是以阴性异物最多见，防不胜防。X线平片表现如上图两个病例，左右图分别为右主支气管、左主支气管花生异物，由于较小的气道异物单活瓣机制，患侧均呈现阻塞性肺气肿改变。将上述病例放大，可以看到患侧近端肺血管扩张，远端肺血管变细，这是由于肺组织缺氧导致患侧肺部反射性小血管收缩所致，由于血流阻力增加近心端呈现肺血管增粗改变。
在MDCT技术未成熟之前，放射科医生需交代患儿配合，摄吸气相/呼气相平片，观察空气潴留一侧肺部，也可利用左右侧卧位水平投照甚至最「简单粗暴」的透视机，严重者可以看到纵隔摆动，随着影像技术的逐步完善笔者在这里完全不推荐平片作为首诊气管阴性异物。
CT影像表现CT可以利用重建技术做出如上图这样简洁明了，也便于观察异物阻塞位置、是否合并纵隔气肿、气胸、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿等。06
病例六
例6.MPR冠状位、矢状位以及轴位气管隆突层面均示右主支气管结节影，右肺各叶呈现阻塞性肺气肿改变，远端肺血管变细，花生。07
病例七
例7.左主支气管结节影，左侧各叶呈现阻塞性肺气肿改变，远端血管变细，也是花生。08
病例八
例8.结合平片可以很清楚的看清阻塞性肺气肿，气管纵隔右侧移位，其他表现同上文，不赘述。09
病例九
患儿2岁，误吸异物急诊平扫，可以看到左主支气管内异物，纵隔内积气并向患侧移位，左侧肺叶萎陷不张。尾声
每当六一儿童节这天，总是会有小朋友集齐「有吃的、有玩的、闹起来、忙起来」召唤神龙弄出一个半个紧急情况给家长们，真心希望小朋友们能安全茁壮的成长，对健康多一分敬畏，家长们也多一分责任，如果这篇文章能让屏幕前的您有所收获，请您留言支持，说出您见过的那些异物。
特别感谢丁香园消化版
天狼星版主一直以来的分享。您在六一儿童节值班的时候
遇到过哪些小儿急症？欢迎留言分享
作者
无忌一指灵素
编辑
胡青牛
责任编辑
彭龙
插图来源
作者提供、站酷海洛
题图来源
站酷海洛
投稿转载
penglong_medical
hotmail.