AECOPD通常由病毒或细菌性呼吸道感染引起，但也可能由环境污染引起。AECOPD患者的治疗包括选择痰量增加或化脓的患者使用抗生素、皮质类固醇和短效支气管扩张剂治疗。无创正压通气是治疗慢性高碳酸血症急性或急性呼吸衰竭的首选方法。在持续性高碳酸血症患者的加重期也有益处。以下干预措施与减少恶化或死亡率相关：基于生理参数的长期氧疗或NIPPV、戒烟，药物治疗，包括长效支气管扩张剂和吸入性皮质类固醇，抗生素治疗或选择性磷酸二酯酶-4抑制剂用于那些频繁或有严重恶化史的患者，以及接种疫苗。
定义与流行病学
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种慢性的、不可逆的阻塞性肺病，是由于暴露在烟草烟雾和空气等有害刺激下引起的污染。14百万美国人患有慢性阻塞性肺病，估计全球患病率为百万人。它是第三大死因全世界。症状性,表现为慢性呼吸困难和/或痰产生和亚型。
主要包括肺气肿，慢性支气管炎，或两者兼而有之。它需要肺活量测定证实固定气流阻塞，定义为在使用短效支气管扩张剂后1秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量比值小于70%的预测值。
慢性阻塞性肺病（COPD）的急性加重被定义为“呼吸系统症状的急性恶化，导致额外的治疗”。严重加重是指任何需要急诊室会诊或住院治疗的情况。美国每年有万人次急诊和69.9万人次住院。
COPD的严重程度是肺功能、症状负担和恶化史的相互作用。急性恶化的最大独立危险因素是恶化。全球慢性阻塞性肺病倡议（GOLD）战略提出的指导方针有利于评估COPD的两个独立指标：肺功能（由FEV1%定义，预测并在数字量表1-4上评分），以及症状和恶化的组合（按字母顺序排列）（图1）。对于后者，症状负担是用改良的英国医学研究委员会问卷量表和/或慢性阻塞性肺病评估来评估的工具。高-风险恶化史是指过去一年中一次或多次入院和/或两次或两次以上恶化。根据定义，AECOPD患者为C组或D组原因
急性恶化是由复杂的相互作用引起的，其中包括先前存在的气道炎症和由宿主对感染和环境损伤的防御引起的炎症负担增强。
病毒感染
病毒感染占43%恶化。恶化由呼吸道病毒感染引发的更严重，恢复时间更长，与更高水平的炎症标志物相关，更有可能导致住院重新接纳最常见的病毒种类是
人类鼻病毒（16%）
呼吸道合胞病毒（10%）
流感（7%）
冠状病毒（4%）
腺病毒（2%）
细菌感染
由于呼吸道细菌定植，在COPD恶化过程中细菌的确切作用一直难以评估。Wang和colleagueshave讨论了慢性阻塞性肺病的一个重要矛盾：尽管随着疾病的加重，白细胞在气道中积聚，但仍有一个重大的失败，无法充分控制和根除呼吸道病原体。近50%的COPD患者感染了致病菌，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和莫拉西拉卡他菌并发细菌感染可增强中性粒细胞炎症，导致中性粒细胞弹性蛋白酶、肿瘤坏死因子-a和白细胞介素-8水平升高；中性粒细胞产生的弹性蛋白酶抑制气管支气管纤毛功能，并导致肺部受损。此外，病毒感染后继发性细菌感染很常见，占感染性加重的四分之一。
环境污染
AECOPD与环境空气污染物浓度增加有关，如直径小于2.5mm的细颗粒物一氧化氮和二氧化硫，主要见于大型工业城市。最近开发了许多个人设备来帮助COPD或其他呼吸系统疾病患者监测环境空气污染，防止与空气污染相关的COPD恶化。
临床表现与症状评估
一些作者将AECOPD定义为任何两个主要症状或一个主要症状和一个次要症状的增加至少连续两天出现，尽管国际共识将AECOPD定义为这些症状的任何组合都值得治疗。
主要症状包括
呼吸困难
痰脓增加痰量
轻微症状包括
喘息
喉咙痛咳嗽鼻塞
20%的患者发生急性呼吸性酸中毒，50%出现低氧血症（饱和度90%）。
评估
慢性阻塞性肺病常与其他疾病共存条件。失代偿心力衰竭、缺血性心脏病和血栓栓塞可能与AECOPD相似。方框1中列出了在急诊室对AECOPD进行初步评估时的推荐试验。
建议进行胸片检查，因为在AECOPD患者中，胸片检查的异常率很高；一项研究报告胸片检查结果促使24%的患者改变了治疗方法病人。在除了未预料到的肺浸润，新的肺肿块，气胸和肺水肿的证据可以被看见。
在急诊室评估急性呼吸困难原因的另一个有用的技术是肺超声，它可以区分肺水肿和AECOPD。床旁弥漫性超声垂直伪影彗星尾或B的识别线提示有肺水肿。
据报道，AECOPD住院患者中肺栓塞的患病率为25%，值得注意的是，这项研究排除了有感染先兆的患者，因此仅限于不明原因的患者AECOPD。这些病人更经常出现心衰和胸膜炎的症状。本组应考虑提高对肺栓塞警惕性，进行CT血管造影检查。
最后，据报道，COPD的误诊率超过25%，这是由于在初级保健机构中肺活量测定法的使用不足所致。因此，对于从未进行过肺活量测定的患者（或无法获得相关记录的患者），除非存在禁忌症，否则一旦临床稳定，可进行住院患者肺活量测定。
急诊室管理与会诊急诊室管理
急诊室的病人应迅速评估
急性呼吸衰竭和稳定。病人如果需要维持88%到92%的饱和度，怀疑患有AECOPD的患者应接受雾化的短效支气管扩张剂和补充氧气。应避免高浓度，因为高氧与呼吸系统恶化有关酸中毒在COPD恶化的院前护理中，通过面罩进行滴定氧治疗（保持饱和度在88%到92%之间）或非滴定高流量氧治疗的随机对照试验，滴定氧治疗可降低78%的死亡率，改善呼吸性酸中毒和高碳酸血症。
应完成对呼吸失代偿交替原因的综合评估。下一节概述了确诊为AECOPD的患者的医疗管理；住院患者应接受短期皮质类固醇治疗，抗生素治疗取决于痰量的增加化脓。病人急性呼吸性酸中毒应采用无创正压通气（NIPPV）治疗，除非有禁忌症。
分诊标准
下面列出的是根据黄金委员会的指导方针改编的医疗病房和呼吸或医疗重症监护室的推荐入院标准。
呼吸或医疗重症监护病房的拟议入院标准：
精神状态改变
需要有创或无创机械通气
当吸入氧气的比例超过40%时，对补充氧气不敏感的低氧血症
存在其他需要重症监护病房入院的情况
一般医疗病房（而非家庭出院）的拟议入院标准：
单用雾化剂和类固醇不能解决症状
新的或恶化的氧气需求
新的或恶化的高碳酸血症（如PaCO10毫米汞柱或pH7.35）
并发急性充血性心力衰竭或肺炎
新的或恶化的肾或肝损害
对8个试验的荟萃分析发现，选择的病人可以在家里安全管理，再入院率较低，而且有降低的趋势死亡。那里没有足够的证据来推断对生活质量的影响，医院获得性感染和费用。需要仔细选择患者；排除标准包括精神状态改变、胸片或心电图急性改变、呼吸性酸中毒或其他加重的合并症。
评估疾病严重程度
评估COPD恶化严重程度最常用的评分系统是呼吸困难、嗜酸性粒细胞减少、巩固、酸血症和纤颤（DECAF）评分，它预测住院死亡率的风险。
值得注意的是，使用长期氧疗（LTOT）或其他导致预期寿命低于12个月的合并症的患者除外。尽管它在联合王国得到了严格的认可，但国际共识准则并不建议执行。该评分有助于监测有高风险评分的患者；应以较低的护理升级阈值密切监测那些入住医疗病房的患者。
住院病人管理
抗生素
对于伴有咳嗽和痰脓性变的COPD加重亚组，抗生素已被证明能降低77%的短期死亡率，降低53%的治疗失败的风险，同时也增加了很小的风险但是，腹泻，如果将不需要化脓性痰的试验纳入纳入标准；最近的荟萃分析发现对未入住重症监护病房的住院患者的死亡率、治疗失败或住院时间没有影响。
因此，建议以下患者使用抗生素治疗：
有以下三种情况的人：
痰量增加
痰脓
呼吸困难
有两种症状包括痰脓或
如果需要机械通气
抗生素的使用时间不应超过5-7天，最好是口服抗生素。
肺部细菌感染的生物标志物是一个活跃的研究领域。对C-反应蛋白进行护理点检测可能是减少不必要使用抗生素的一种方法，而不会对患有AECOPD的患者造成伤害。研究表明，当C-反应蛋白水平大于或等于40毫克/升时，抗生素是最有益的。
类似地，以降钙素原（一种敏感的细菌感染生物标志物）为指导的治疗方法，已经在降钙素原-指导性治疗在提供者中的应用很差，并且与所提供的抗生素总天数的减少无关；但是，降钙素原水平低与静脉注射抗生素减少25.5%相关，表明从静脉注射到口服治疗的舒适性增加。
除非病人有肺炎的迹象，需要有创性的机械通气，严重的气流阻塞，或抗生素使用频繁加重，这增加了耐药菌的风险，否则不需要痰培养。
皮质类固醇治疗
全身皮质类固醇推荐用于所有因AECOPD住院的患者。荟萃分析表明，与安慰剂相比，全身皮质类固醇降低了治疗失败的风险和住院时间，同时改善了FEV1；然而，不良事件是常见的，六分之一的人接受治疗。在那里当比较口服治疗与父母治疗或长时间治疗与短时间治疗时，结果没有差异因此，对于普通病房的患者，除非存在口服禁忌症，否则最好每天口服40毫克或相当于5天的类固醇。自年实施短期类固醇治疗以来，肺炎入院率和全因死亡率显著下降，尽管这种关系的因果关系尚未确定。
有证据表明，血嗜酸性粒细胞水平可用于指导皮质类固醇治疗；一项随机对照试验发现，接受嗜酸性粒细胞指导治疗的患者接受皮质类固醇治疗的可能性较小，且治疗质量无显著差异，病人在嗜酸性粒细胞计数较低的情况下，治疗效果更佳。需要更多的研究来确定嗜酸性粒细胞导向治疗的安全性。
无创正压机械通气
NIPPV是急性高碳酸血症呼吸衰竭患者的一线通气支持模式。它减少了有创性机械通气的需要、住院时间和死亡率。
以下是NIPPV的适应症：尽管用补充氧气和雾化支气管扩张剂治疗，呼吸急促或呼吸功增加
急性呼吸性酸中毒血气分析（pH7.35；PaCO45mmHg）
精神状态的轻微改变，这完全归因于高碳酸血症
NIPPV的禁忌症包括：
血流动力学不稳定或心肺骤停
分泌物清除不良、咯血、主动呕吐、上消化道出血或其他呼吸道损害
最近的面部手术或外伤
与未经NIPPV插管的患者相比，NIPPV失败并最终插管的患者死亡率更高因此，审判，建议仔细选择和监测患者。
由于试验中存在显著的异质性，因此在确定NIPPV的最佳给药方式方面还需要更多的研究。在4小时稳定的自主呼吸后，无需断奶，NIPPV可以安全地停用。
慢性阻塞性肺疾病加重恢复的后果
病人通常在7分钟内恢复肺功能。恢复肺功能的变化与肺功能下降的程度及急性加重期症状的严重程度有关。在第35天，只有75%的病情恶化患者能完全恢复到基线峰值流量，在某些情况下，肺功能和症状在第3天可能无法恢复到基线值几个月。更长症状持续时间与健康状况不佳和下一次恶化的时间较短有关。
预后
据报道，再入院的风险为60%，住院后一年内死亡的风险为23%AECOPD.长-长期口服皮质类固醇、高PaCO和高龄被认为是高死亡率的危险因素。
预防策略
出院护理包已被研究作为一种手段，以确保交付的最佳护理.临床试验显示，由于捆绑的成分存在显著的异质性，所以结果参差不齐因此尽管建议实施已知可减少病情恶化的干预措施，但它们在不同的形式仍然是一个活跃的研究领域。表1概述并讨论了下一步已知的减少未来恶化风险的干预措施。
药理学治疗
初始吸入器治疗
所有专家组都建议使用长效支气管扩张剂治疗以预防COPD恶化，出院时应开处方。
对于事先未接受过治疗的患者，建议使用长效毒蕈碱制剂（LAMA）。先前的研究表明，与长效b-激动剂（LABAs）相比，LAMAs在减轻病情恶化方面的疗效有所提高。
对于基线时有高度症状的患者，与单用LAMA相比，联合应用LAMA/LABA的初始治疗可以改善呼吸困难。因此，LAMA/LABA治疗可被视为一线治疗。
吸入皮质类固醇对有哮喘或过敏史、外周嗜酸性粒细胞增多症或频繁发作的COPD患者是有益的恶化外周嗜酸性粒细胞增多症（绝对嗜酸性粒细胞计数超过个细胞/mL），可考虑联合使用LABA/吸入性皮质类固醇进行初始治疗。然而，吸入皮质类固醇与肺炎有关。
剂量递增
根据GOLD指南的剂量增加如图2所示。对于入院前接受过最大吸入器治疗的患者，应考虑添加长效大环内酯或磷酸二酯酶抑制剂。慢性阻塞性肺病患者不再推荐长期口服皮质类固醇，并且与死亡率增加有关。
大环内酯类药物治疗
阿奇霉素已经被证明可以减少那些经常恶化最大的好处是那些肺功能较好的人，以及那些不经常使用的人吸烟者，阿奇霉素治疗是与听力损失的轻微增加有关；然而，心血管事件和细菌耐药性等长期副作用尚不清楚。
磷酸二酯酶抑制
罗氟司特是一种磷酸二酯酶抑制剂，可减少气道炎症，已被证明可减少FEV1低于50%且有慢性病史的患者的病情恶化和改善肺功能支气管炎。副作用包括体重减轻和腹泻，对于抑郁或自杀的患者应谨慎使用。
戒烟
戒烟是COPD治疗中最具成本效益的干预措施之一，可降低症状负担、死亡率、恶化率和肺功能下降，建议采用药物干预和行为策略相结合的方法。对戒烟干预措施的荟萃分析发现，任何咨询都会导致戒烟的适度增加。与低强度咨询相比，高强度咨询没有额外的好处。
疫苗
对11例慢性阻塞性肺病（COPD）患者的荟萃分析显示，接种流感疫苗可以减少COPD的恶化研究肺炎球菌疫苗在减轻病情恶化方面的作用尚未得到明确的证明。接种肺炎球菌疫苗对肺炎发病率、急性加重、住院或meta上的急诊没有益处-分析。但是，两种流感疫苗联合使用可减少与呼吸道感染相关的恶化，建议同时接种两种疫苗。
氧气
LTOT适用于：
静息低氧血症（PaO55mmHg或血氧饱和度89%）或
肺心病和红细胞增多症（红细胞压积50%）的PaO-60mmHg
该人群中的LTOT已被证明能降低慢性阻塞性肺病。那里对轻度至中度劳力性低氧血症患者（即静息饱和度在89%至93%之间，劳累时适度降低至80%）服用LTOT并无额外益处。如果患者在AECOPD后出院时服用氧气，应在60至90天内评估持续需求。
肺康复
肺康复是一个综合性的计划，监督运动训练和行为治疗，包括呼吸练习，戒烟咨询，自我管理。已经证明，如果在3周内开始，医院的再住院率会降低66%出院。它与改善健康相关的生活质量和锻炼能力有关。
最大的好处是在试验中，干预是在加重期开始的。一项随机对照试验表明，与通常的治疗相比，当作为住院病人开始肺康复时，1年死亡率增加，这可能是由于未充分利用院后肺康复的结果。以家庭为基础的方案显示出与以中心为基础的方案类似的效果，如果门诊结构化方案的使用受到限制，则是一种合理的替代方案。
无创正压机械通气
NIPPV已经被证明可以减少AECOPD患者的再住院率。一项里程碑式的试验将家庭NIPPV与单纯氧氧治疗在高碳酸血症患者出院后2-4周进行了比较，发现再入院的复合终点降低了17%死亡，更高压力是有针对性的，其中吸气正压为24，呼气正压为4，后备率为14，被认为是一种高强度的方法。先前的研究显示NIPPV没有任何益处，但没有证实高碳酸血症的慢性性，也没有使用低压治疗方法。因此，建议对出院后2-4周出现急性高碳酸血症的患者进行评估，并以中高压开始NIPPV治疗。
自我管理策略
自我管理策略使患者能够调整行为和技能来管理他们的COPD，减少呼吸相关的恶化，并提高疾病认识。加重期的自我管理领域包括：确保治疗依从性、戒烟、接种疫苗，体育锻炼和运动训练康复。避免应强调对反复恶化的刺激和对症状下降的认识。
姑息治疗
尽管有很高的症状负担，姑息治疗在重症患者中仍然没有得到充分的应用慢性阻塞性肺病早期针对高度症状患者的姑息性咨询与预后无关，在解决以下主题时显示出有益的作用：
情绪症状
对呼吸系统疾病症状的认识
预后意识
应对慢性阻塞性肺病
此外，在临床病情进一步恶化的情况下，制定高级护理计划和确定患者对临终关怀的偏好也是谨慎的。
临终关怀转诊适用于晚期COPD患者和有限的预期寿命。无明显生命限制性合并症的晚期COPD患者应接受彻底的门诊预后评估；临终关怀转诊前，应讨论肺康复和超出本文范围的晚期治疗，包括肺移植或肺减容手术。
摘要
需要住院治疗的AECOPD显著增加了随后再住院和死亡的风险。应同样重视减少这种未来失代偿的风险。NIPPV显著改善了急性高碳酸血症呼吸衰竭患者的预后。然而，在门诊继续NIPPV治疗之前，应先证明高碳酸血症的慢性。尽管结构化的护理包并没有被证明是有效的，但是戒烟、早期转诊肺康复、最佳吸入器治疗、包括慢性抗生素或磷酸二酯酶治疗在内的高级口服治疗以及接种疫苗的个体化治疗改善了COPD患者的预后。最后，因为呼吸困难是最痛苦的症状之一，所以提供缓解同样重要。尽管AECOPD的预后很差，但在对抗这种致命疾病的战斗中，患者通过自我管理可以改善症状。
图1。慢性阻塞性肺病的GOLD评估。慢性阻塞性肺病患者伴支气管扩张40%有严重症状（CAT评分为）且过去一年仅有一次病情恶化的FEV1（未住院）为B组GOLD。管理层决定-由ABCD组，而不是肺活量测定阶段。CAT，慢性阻塞性肺病评估试验；mMRC，修改英国医学研究委员会问卷。（改编自年慢性阻塞性肺疾病的诊断、管理和预防报告。慢性阻塞性肺病全球倡议.
图2慢性阻塞性肺疾病恶化后吸入治疗的剂量递增。吸入皮质类固醇。a外周血嗜酸性粒细胞计数升高（个细胞/mL）的患者应考虑LABA/ICS；b外周血嗜酸性粒细胞计数低（个细胞/mL）的患者应考虑加入阿奇霉素或罗氟米特LAMA/LABA。（改编自《年慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防全球战略报告》慢性阻塞性肺病全球倡议。
---MedClinNorthAm.Jul;(4):-.doi:10./j.mcna..02..
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