年08月25日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授与盘州市盘江矿区高血压诊疗中心主任、医院高血压科、神经内科主任覃怡，来到医院火铺矿分院进行查房、工作指导。
余振球教授此次教学查房内容丰富，不但前往内科病房，而且还前往门诊查看病人。火铺矿分院就诊患者多数为职业病患者，但在此次教学查房过程中，对职业病患者中高血压、心血管疾病等患者进行诊疗指导。
一、发现职业病患者慢病第一位患者，79岁，男性，因“反复咳嗽、咳痰2年，再发加重一周”入院。管床医生汇报病例如下：
（一）病例汇报1、病史现病史：患者20年来反复出现咳嗽、咳痰，多咳白色泡沫样痰。伴活动后胸闷、气促症状。每年上述症状发作4-5次。年12医院鉴定为“尘肺I期+代乙”。患者反复因“尘肺伴感染”住院治疗。
既往史：年12医院鉴定为“尘肺I期+代乙”。
2、入院查体体温36.5℃，脉搏：62次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg。肺气肿体征，双肺呼吸音减弱，双肺底闻及少许湿罗音，余查体未见明显异常。
3、辅助检查血常规：白细胞6.5*10^9/lHBg/l血小板*10^9/l。
肝功能：ALT36.1U/lAST32U/l。肾功能：肌酐90.6umol/l尿酸.4umol/L。血脂：TG2.95mmol/L高密度脂蛋白胆固醇1.37mmol/l低密度脂蛋白胆固醇1.74mmol/l。
心肌酶：肌酸激酶.7U/l肌酸激酶同工酶15.2U/l。
乙肝五项未见明显异常。
胸片：结合病史，符合尘肺表现病肺部感染征象，请结合临床。
腹部+肾脏超声：脂肪肝、肝胆炎征象，双肾囊肿。
心电图：T波异常。
4、入院诊断（1）肺炎（2）尘肺+代乙（3）慢性阻塞性肺气肿5、目前治疗氨茶碱，抗感染等对症支持治疗（二）教授查房随后，余振球教授带着大家一边核对病例，一边分析，给大家示范慢病的规范诊治。
经核对病史得知：患者既往至今，测血压未被告知高，此次入院测血压/80mmHg。此次入院因“尘肺并感染”入院，查血肌酐90umol/l，根据血肌酐推算eGFR：53.86ml/min.1.73m2，考虑患者目前肾功能不全。
患者有胸闷、气促20+年，但10年前出现爬3-4楼胸闷、乏力，结合患者入院心电图提示T异常，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病。应该把硝酸酯类药物用上，应该予患者完善血钾，目前患者肾功能不全、冠心病，血钾值及其重要。
管床医生回答到：“医院不能查血钾，因为没有查电解质设备。同时医院不能开具尘肺之外慢病相关药物”。余振球教授：“那也要想办法给病人解决，医院继续治疗”。
第二位患者，62岁男性，因“反复咳嗽、咳痰40余年。再发加重半月”入院。由管床医师汇报病例如下：
（一）病例汇报1、病史现病史：患者40年前因外伤后反复出现咳嗽、咳痰，多咳白色泡沫样痰，活动后感胸闷、气促。反复在本科以“肺部感染，外伤性肺气肿”住院，治疗好转出院。半月前因受凉后咳嗽、咳黄色脓痰，胸闷、气促症状加重，就诊服用不详药物后症状无明显改善，再次入院治疗。
既往史：43年前因外伤至“腰椎压缩性骨折”“外伤性肺气肿”，10年前“肺结核”病史。3年前“慢性乙型病毒性肝炎”病史。
2、入院查体体温：36.5℃，呼吸：20次/分脉搏:66次/分，血压：/90mmHg。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿罗音。心率：66次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢进行性萎缩，左下肢肌力5级，右下肢肌力4级。
3、辅助检查血常规：白细胞5.9*10^9/lHBg/l血小板*10^9/l。
尿常规：尿蛋白-，白细胞-，隐血-。
大便常规：未见明显异常。
肝功能：ALT36.1U/lAST52U/l。肾功能：肌酐90.6umol/l尿酸.6umol/L。血脂：TG1.95mmol/L胆固醇4.75mmol/l高密度脂蛋白胆固醇1.37mmol/l低密度脂蛋白胆固醇3.74mmol/l。
心肌酶：肌酸激酶.3U/l肌酸激酶同工酶15.2U/l。
乙肝五项：乙肝e抗体阳性。
腹部超声：脂肪肝、肝胆炎征象。
心电图：未见明显异常。
4、入院诊断1）肺部感染
2）外伤性肺气肿
3）肺功能3级
4）腰椎压缩性骨折术后遗症
5）慢性乙型病毒性肝炎
5、目前治疗抗感染、雾化等治疗
（二）教授查房余振球教授指出病例不足之处：
1）未按规范高血压诊疗书写高血压病人病例。
2）患者入院未行高血压十三项检查。
3）患者高血压病史20多年（入院问诊未问出），所以患者靶器官功能未能评估。
4）患者40多年因外伤至肺部功能受损后，反复出现胸闷症状，不但考虑外伤所致，还要考虑高血压、冠心病、心功能下降等其他疾病。
随后，余教授一边核对病史，一边分析：患者40岁之前未测血压，40岁测血压-/85mmHg,之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏等不是。夜尿1次，白昼尿3-4次。未诊疗。
至43岁因外伤“腰椎压缩性骨折”“外伤性肺气肿”，行相关手术治疗后，遗留相关后遗症（双下肢肌肉萎缩）。之后患者反复出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛症状，因上述症状曾多次就诊，行相关治疗后症状缓解出院。
8年前夜里睡2个枕头睡觉，夜里有时3-4点会被憋醒，感胸闷，坐位后症状缓解。4年前患者再次出现胸痛、胸痛，医院，行相关检查，诊断为“胸膜炎，胸腔积液”，行胸腔穿刺引流术胸闷、胸痛症状无明显改善，医院继续治疗，诊断为“脓胸”，行胸腔穿刺引流及抗感染治疗后症状好转。之后仍反复咳嗽、咳痰、胸闷。
患者高血压20+年，未诊疗。8年前开始睡觉需枕2个枕头，且夜里有憋醒症状，端坐后症状好转。因此，患者胸闷症状，我们不能单考虑外伤后导致肺功能下降所致，更要考虑高血压病、冠心病引起。
对于每一位高血压病患者，都应按高血压规范诊疗完善高血压十三项检查。对于此患者，我们不仅要完善高血压患者十三项检查，还要完善24小时动态心电图，进一步明确胸闷原因。治疗方面，待患者完善高血压十三项检查，综合评估，排除相关禁忌后，可以选择CCB类、ACEI/ARB类、B受体阻滞剂类药物。
二、指导常见慢病的诊疗医院火铺矿分院对常见慢病的诊疗情况，余振球教授前往该院门诊，对几位门诊患者进行诊疗指导。
（一）高血压原因不简单一位门诊病人，72岁女性，因“发现血压升高一周”就诊。既往风湿病5-6年，目前口服“雷公藤多苷片，来氟米特片，美洛昔康片”，目前未服用降压药物治疗。
随之，余振球教授亲自实施规范高血压问诊，得知：
患者上学时未测血压，妊娠时测血压未被告知高，30岁测血压-/80mmHg,30-50岁未测血压，50岁时测血压/80-90mmHg,之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏等不适。未诊疗。近半月出现爬1-2楼胸闷、乏力症状，休息可缓解。从询问病史可知，患者高血压病史至少20年，未诊疗。
既往风湿病5-6年。高血压原因分析：患者第一次测血压之前无发热、感冒，当时无头痛、头昏、心悸、乏力等继发性高血压症状，但患者既往风湿病病史，风湿免疫疾病为全身多系统疾病，累及血管，导致动脉硬化，也会引起高血压，故目前也不排除合并存在由风湿疾病引起继发性高血压，需完善检查进一步明确诊断。
患者近半月出现爬楼胸闷、乏力症状，且高血压病史20+年，故应考虑有初发劳力型心绞痛，要尽快予患者行心电图检查，同时，应积极按冠心病治疗。完善检查，明确靶器官损害程度后，调整治疗方案。
（二）高血压药物使用要规范另一位门诊病人，55岁男性，患者自诉“血压高4-5年”。
余教授再次为大家实施高血压的规范问诊：当兵体检/90-mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏等不适。夜尿0次，白昼尿3-4次。未诊疗。30岁未测血压，40岁未测血压，50岁测血压-/+mmHg,当时有头昏，曾口服不详降压药物治疗，不规律服用，服药时间小于未服药时间，未监测血压。至10+天前患者再次服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片胶囊一粒每天一次，服药前/mmHg,服药后/80mmHg,规律服药至今。目前夜尿1此，白昼尿3-4此。走平路1小时感乏力，有几个月。
随后，余振球教授分析到：患者高血压时间至少30+年，未规律服用降压药物治疗。50岁时出现头昏，几个月前出现行走久乏力症状，有夜尿增多，要考虑心、脑、肾损害，应尽快予完善高血压十三项检查，评估靶器官功能。
治疗方面，患者近10天服用厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊前血压/mmHg，服药后血压/80mmHg，根据降压药物“六个原则”，一种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。因此，这个患者对此复合降压药物敏感，但一定使用ACEI/ARB类药物之前要查肾血管超声、肾功能、血钾，在排除相关禁忌后再使用，在使用利尿剂类药物之前要查血钾，排除禁忌后在使用。
（三）高血压应系统规范诊疗另一位门诊患者，35岁男性，自诉2年前体检测血压：/90mmHg,平素口味重。不抽烟、不饮酒。睡眠不佳。今日测血压/93mmHg。
余振球教授亲自询问病史后分析：患者2年前体检测血压/90mmHg,之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏、无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛等不适,未诊疗。目前无胸闷、胸痛症状，夜尿0次。患者平素口味重，睡眠不佳，无夜间憋醒情况。今日测血压：/93mmHg。结合患者病史及个人史，应该严格低盐饮食，改善睡眠后，动态监测血压；同时，应该要按高血压规范诊疗看病，完善高血压十三项检查，明确高血压原因及评估靶器官功能情况。
余振球教授在查房结束后，总结到：
当我们乡镇（社区）由于设备条件因素，当出现疾病诊断不清且达不到诊疗目的情况，应及时转诊。
人体是一个有机整体，各系统器官联系密切，相互影响。对于职业病的这类患者，更不应该忽视高血压等慢性病。
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