慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿
一、慢性支气管炎 慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。（一）病因及发病机制 1.大气污染等理化因素 2.吸烟 3.感染 4.气候 5.过敏因素（喘息型） 6.内在因素（二）临床表现 病临床特征为慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，病情常缓慢进展，可并发慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病。 1.症状咳嗽、咳痰或伴喘息。 （1）咳嗽、咳痰：初期症状仅在寒冷季节出现，重症患者四季发作，在冬春季加剧，早晚加重。支气管黏膜充血、水肿、异物刺激，分泌物积聚于气管内，引起咳嗽。痰液多为白色黏痰，细菌感染时呈脓痰，若咳嗽剧烈使支气管黏膜微血管破裂则出现血痰。痰量以夜间或清晨较多。 （2）喘息：由支气管痉挛、支气管黏膜水肿、管壁肥厚和痰液阻塞引起。 2.体征早期多无异常体征，急性发作期可在肺底闻及散在的干、湿啰音，咳嗽、咳痰后啰音可消失。喘息型患者呼气延长，伴哮鸣音。 3.分型①单纯型：仅有咳嗽、咳痰；②喘息型 4.分期①急性发作期，指1周内症状加剧明显；②慢性迁延期，症状迁延1个月以上者；③临床缓解期，症状基本消失，保持2个月以上者。 诊断标准：临床上根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心肺疾患者，可做出诊断。如每年发病持续＜3个月，而有明显的X线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。（三）辅助检查 白细胞总数及中性粒细胞比例增多； 痰液可有治病菌； Ｘ线检查可有肺纹理增多及紊乱。（四）治疗原则 1.急性发作期治疗以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物。 （1）控制感染：急性发作期以控制感染为主，常用青霉素、头孢菌素类、红霉素及喹诺酮类。 （2）镇咳、祛痰、平喘：喘息型慢性支气管炎使用支气管扩张剂，改善不明显时可用肾上腺皮质激素。 （3）雾化吸入 2.缓解期治疗避免诱发因素，增强体质，提高机体抵抗力。（五）护理措施 1.注意病情 2.协助病人排痰 3.协助治疗 4.饮食护理 5.找出发病诱因 6.健康指导慢性支气管炎的治疗是长期的，应向病人宣传疾病的有关知识，自觉戒烟，控制各种诱发因素，加强体育锻炼，提高机体免疫力，控制呼吸道感染，鼓励病人树立治疗信心，积极主动配合治疗。二、慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿系指终末支气管远端气腔的扩张、过度充气，肺组织弹性回缩力减低。（一）病因 最常见的病因是慢性支气管炎，其次是支气管哮喘、支气管扩张等，引起慢性支气管炎的因素均可引起肺气肿。（二）临床表现 1.症状 （1）呼吸困难：逐渐加重。 （2）咳嗽、咳痰 （3）严重时可发生呼吸衰竭 2.体征 桶状胸（视诊）；呼吸运动减弱，两侧语颤减低（触诊），叩诊过清音，肺下界及肝浊音界下移，心浊音界缩小，肺底移动度减少（叩诊），两肺肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干、湿啰音（听诊）。患者呼吸费力，两肩高耸，辅助呼吸肌参与呼吸。 3.并发症 （1）自发性气胸：本病可并发自发性气胸，特别是有肺大泡的病人。 例如：COPD病人在一阵剧烈咳嗽后突然感觉明显胸痛，呼吸费力，听诊时—侧肺呼吸音弱，叩诊时呈鼓音，应考虑？ （2）肺部急性感染 （3）其他：慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等。（三）辅助检查 1.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值（FEV1／FVC）；FEV1／FVC＜70%，FEV1占预计值百分比≥80%。 2.影像学检查两肺纹理增粗、紊乱等以及肺气肿改变：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈低平，两肺野的透亮度增加，可见局限性肺大泡。 3.动脉血气分析PaO2降低，PaCO2升高、失代偿性呼吸性酸中毒，pH降低。（四）治疗原则 治疗的目的是缓解症状，控制各种并发症，改善呼吸功能，提高病人生活质量和工作能力。治疗原则包括：①避免吸烟、刺激性气体等加重因素；②解除呼吸道阻塞中的可逆因素，保持呼吸道通畅；③合理氧疗，纠正低氧血症；④控制咳嗽和痰液的生成，控制感染，防治并发症；⑤改善营养状态，进行呼吸功能锻炼和康复治疗；⑥解除病人焦虑和忧郁情绪。 1.稳定期治疗 （1）避免接触诱发因素 （2）祛痰 （3）解痉、平喘 （4）合理家庭氧疗 （5）其他 2.急性加重期治疗 （1）控制感染 （2）祛痰、解痉、平喘 （3）控制性吸氧 （4）营养支持 （5）糖皮质激素应用（重症）（五）护理措施 1.休息与活动严重可半坐卧位；活动应量力而行。 2.饮食护理对高碳酸血症者，控制糖类的摄入量，以免加重二氧化碳潴留。 3.心理护理 4.用药护理防止二重感染。 5.病情观察生命体征并发症（气胸）。 6.保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，是改善通气、防止和纠正缺氧与二氧化碳潴留的前提。护理措施包括胸部物理治疗、湿化和雾化、机械吸痰及必要时协助医生建立人工气道。 （1）深呼吸和有效咳嗽、咳痰：适用于神志清醒能咳嗽的病人。 （2）胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。 （3）湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道、稀释痰液，适用于痰液黏稠而不易咳出者。 （4）机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟。并在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。 （5）体位引流 例题护士帮助支气管扩张病人进行体位引流时措施不正确的是（） A.引流前向病人讲解配合方法 B.病肺处于高位，其引流支气管开口朝下 C.引流宜在饭前进行，以免饭后引流导致呕吐，每次引流的时间可从5～10分钟开始，根据病人情况进行调整 D.痰液较多病人应让其快速大量咳出 E.若病人出现咯血、头晕等立即终止引流
正确答案：D
例题下叶后基底段支气管扩张应采用的引流体位为（） A.头低脚高,俯卧位 B.头高脚低,俯卧位 C.头低脚高,仰卧位 D.头高脚低,仰卧位 E.平卧位
正确答案：A
湿化和雾化疗法： 注意事项：①防止窒息。②避免湿化过度：湿化时间不宜过长，一般以10～20分钟为宜。③控制湿化温度：一般应控制湿化温度在35～37℃。④防止感染：严格无菌操作，加强口腔护理。⑤观察各种吸入药物的不良反应，激素类药物吸入后应指导病人漱口，避免真菌性口腔炎发生。 7.氧疗护理 鼻导管持续低流量吸氧，吸氧流量为每分钟1～2L、浓度为25%～29%，以提高氧分压，并避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 8.呼吸功能锻炼适合稳定期病人，其目的是改变浅而快呼吸为深而慢的有效呼吸。进行腹式呼吸和缩唇呼气等呼吸功能锻炼，能有效加强膈肌运动，提高通气量，减少耗氧量，改善呼吸功能，减轻呼吸困难，增加活动耐力。具体方法如下： （1）腹式呼吸训练：取立位（体弱者可取半卧位或坐位），左、右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓慢呼深吸，增加肺泡通气量。每分钟呼吸7～8次，如此反复训练，每次10～20分钟，每天2次。熟练后逐步增加次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯。 （2）缩唇呼气训练：用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1:2或1:3。缩唇的程度与呼气流量由病人自行选择调整，以距口唇15～20cm处同水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。 9.健康指导指导病人及家属了解疾病相关知识。急性加重期病人应卧床休息。稳定期病人应坚持力所能及的运动锻炼，以增强身体质，提高机体抗病能力，保护肺功能，防止并发症的发生。指导病人合理饮食，保证足够的热量、蛋白质、维生素、纤维素和水分的摄入，以改善全身营养状况，对肺功能差、严重低氧血症者，要告知病人及家属坚持长期家庭氧疗的重要性和必要性，并指导正确氧疗。一般用鼻导管吸氧，流量为1～2L／min，吸氧时间每天15小时以上。应告知病人及家属注意：①安全用氧；②吸氧导管每天更换，以防堵塞；③夜间睡眠时氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症；④监测氧流量，不可随意调高氧流量；⑤氧疗装置应定期更换、清洁、消毒；指导病人及家属按医嘱正确使用药物，指导病人学会自我监测病情变化，一旦出现明显呼吸困难、剧烈胸痛、畏寒、发热、咳嗽加重，应警惕自发性气胸、肺部急性感染等并发症发生，应及时就诊。 例题阻塞性肺气肿的主要症状（） A.咳嗽 B.咳痰 C.气短 D.咯血 E.心悸
正确答案：C
例题慢性阻塞性肺疾病病人，进行呼吸功能锻炼的方法是（） A.加强胸式呼吸，用鼻吸气，经口用力快速呼气 B.加强腹式呼吸，用鼻深吸，经口缓呼，呼气时嘴唇收拢 C.加强腹式呼吸，用鼻吸气，经口用力快速呼气 D.加强胸式呼吸，经鼻用力呼气 E.同时加强胸式和腹式呼吸
正确答案：B
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