(3)解痉平喘:老年肺气肿患者经常合并有慢性支气管炎,它们所引起的气流阻塞是进行性的,可能伴有气道高反应性,部分表现是可逆的临床常用的解痉平喘药为β2-肾上腺素能受体激动药、抗胆碱能药、茶碱类及皮质激素β2-肾上腺素能受体激动药、抗胆碱能药应以吸入为主老年患者因β受体敏感性下降,使用β2-肾上腺素能受体激动药的效果往往不甚理想目前临床上常用的抗胆碱能药是异丙托溴铵(溴化异丙托品),该药吸入后5min 起效,30～90min 达高峰,持续作用时间4～6h,不易吸收,局部应用十分安全严重发作可选用氨茶碱静脉滴注,最好采用血清浓度监控维持其血清浓度在10～12μg/ml,伴有夜间支气管痉挛者可采用茶碱控释或缓释剂糖皮质激素的口服或静脉给药,通常仅短期用于伴有喘息的慢性支气管炎急性发作或严重呼吸衰竭之际部分老年肺气肿患者伴发有肾上腺皮质功能减退,长期给予“生理剂量”的皮质激素(如地塞米松0.375mg 或泼尼松2.5mg 每天或隔天1 次)常有助于症状的控制和减少发作次数;还有一些没有肾上腺皮质功能减退征象的肺气肿患者,长期使用激素也可以改善症状但老年患者长时间使用皮质激素不良反应甚多,应慎重,必要时最好采用定量雾化吸入给药
(5)营养支持和维持水-电解质平衡:老年肺气肿患者食纳差又往往合并有营养不良,它不仅损害了机体的免疫功能,也损害了呼吸肌功能所以,静脉补充热量和氨基酸、蛋白质是十分必要的加重期的肺气肿患者常合并有水-电解质平衡紊乱,应及时予以纠正
(1)控制呼吸道感染:肺气肿合并轻、中度呼吸道感染的病原菌多为肺炎球菌、嗜血流感杆菌、卡他布拉汉菌和金黄葡萄球菌;重症常以g-杆菌为主一旦发生感染,应早期、足量使用敏感的抗生素,疗程也需适当延长轻、中度呼吸道感染多以口服抗生素为主作为试验性治疗可选用羧苄西林(羧氨苄西林)、新一代的大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类抗生素和第一、二代头孢类抗生素疗程一般为5～10 天重度呼吸道感染以静脉给予抗生素为主可先选用二、三代头孢类抗生素、氟喹诺酮类抗生素,试验性治疗3～5 天,以后则根据痰菌学和药敏结果及时调整抗生素在老年肺气肿合并重度呼吸道感染中,厌氧菌和真菌感染的比例比较高,应高度警惕厌氧菌感染可先选用替硝唑、克林霉素(氯林可霉素)或第三代头孢类抗生素真菌感染(绝大多数是白色念珠菌)可选用氟康唑,每次口服100mg,2 次/d,疗程至少2 周老年人的肾功能随增龄而明显减退,故主要经肾排泄或明显肾毒性的抗生素,如氨基糖甙类等应慎用,必要用时应适当减量
(4)改善缺氧:加重期肺气肿患者都有不同程度的缺氧,以低流量持续给氧为好重症肺气肿患者都有二氧化碳潴留的趋势,呼吸中枢对二氧化碳敏感性下降,缺氧是惟一的呼吸中枢激动药,高浓度给氧或企求“完全”纠正缺氧将可能诱发呼吸衰竭此时应进行机械通气,在没有机械通气的情况下也可以试用高频喷射给氧+呼吸兴奋药
(2)祛痰:临床上通常应用的药物是祛痰药和黏液溶解药前者多通过刺激胃黏膜反射性增加呼吸道分泌,使痰变稀而易于咳出;后者是直接裂解黏性成分,降低痰液黏稠度而易咳出氨溴索(沐舒痰,mucosolvan)可以调节、平衡黏液腺与浆液腺的分泌功能,增加浆液分泌使痰液变稀;刺激改善纤毛运动,促进排痰;刺激肺表面活性物质形成,减少黏液对终末气道的黏附,防止黏液形成团块而易于流动,防止终末气道的塌陷,保持小气道通畅;不仅能起到很好的祛痰作用,而且还能提高病灶中抗生素的浓度,是一个比较理想的祛痰药,每天剂量60mg雾化吸入也可以使呼吸道分泌物稀释,使痰液易于咳出
(6)其他严重合并症的防治:老年肺气肿患者常常合并心-肺功能衰竭、气胸、肺栓塞等,它们使病情急剧恶化,甚至危及生命,应及时予以抢救老年肺气肿多继发于慢性支气管炎,二者常同时存在,其管理与治疗密不可分由于copd 的患病率全球性回升,为了使患者能够在分级医疗设施(社区、市级、市级以上医疗单位)的监控下得到持续性的诊治,有效地控制病情的进展,一些发达国家都制定了“copd 医疗管理指南”,中华医学会于1997 年根据我国实际情况并参照ats 及ers 制定的“copd 诊治指南”,制订了我国的“copd 诊治规范(草案)
