一、门诊特殊疾病病种范围
（一）普通居民
门诊慢性病：阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿）、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、干燥综合征、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫病所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。
门诊大病：恶性肿瘤(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病)门诊放化疗、脏器移植(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病、嗜血细胞综合征（限儿童）、免疫性血小板减少症（限儿童）。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
（二）建档立卡贫困人口（18+4种）
普通慢性病：高血压病（Ⅲ高危及以上）、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、脏器移植术后治疗（仅限于使用抗排异免疫调节剂）。
重大慢性病：恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病。
二、申报门诊特殊疾病需提交资料
申报门诊特殊疾病的参保人员应到参保村（居）委会、社区、高校或乡镇卫生院填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》（一式两份）并提交就诊医疗机构完整住院病历复印件（医疗机构盖章），仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据。
三、门诊特殊疾病的申报、鉴定及保障待遇时间
继续执行随时申报、月鉴定、次月享受待遇政策。每月20日前受理门诊特殊疾病申报资料，每月月底前完成评审鉴定工作，经鉴定通过的病种自申报月的次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。
四、门诊特殊疾病待遇
（一）普通居民
1、门诊慢性疾病待遇。成人居民门诊慢性疾病起付标准为每年元，学生儿童起付标准为每年元。起付标准以上符合规定的医疗费用报销比例为：甲类费用60%，乙类费用55%（纳入门诊特殊疾病报销范围的特乙类国家谈判药品按规定自负比例执行）。门诊慢性疾病实行限额管理，每人每年单病种最高支付限额1元。参保居民同时患有两种及以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额元。
2、门诊大病待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。门诊大病实行限额管理，门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额，在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。参保居民在享受门诊大病医保待遇有效期内住院的，住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。
（二）建档立卡贫困人口
1、普通门诊慢性病不设起付线，报销比例75%，封顶线每个病种每人每年元。
2、门诊重大慢性病不设起付线，报销比例90%，封顶线每人每年20万元。
3、对经基本医疗报销后自付合规医疗费用超过元以上的部分再按70%比例进行救助，年度累计最高救助限额为2万元。
五、就诊、购药与结算
（一）门诊特殊疾病患者凭本人社保卡（或有效身份证件）到定点单位就诊、购药。实现门诊联网结算的只需交纳个人负担部分，未实现门诊联网结算的，需在次年的1月5日到25日期间持诊断证明、门诊病历、门诊票据原件（机打票据）、费用明细单、处医院医院门诊大厅8号窗口进行报销。（二）门诊特殊疾病患者购药，每次不超过两个月药量。（三）门诊特殊疾病在统筹区域外公立医疗机构就医发生医疗费用的报销工作需在次年的1月5日到25日期间，将诊断证明、门诊病历、门诊票据原件（机打票据）、费用明细单、处方等同社会保障医院医院门诊大厅8号窗口进行报销。对未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病待遇。
六、门诊统筹
不在建档立卡贫困人口18+4种病种范围或病情达不到鉴定标准的，可享受门诊统筹报销，门诊统筹不设起付线，报销比例70%，封顶线元/人/年；
七、“两病”政策
患有高血压、糖尿病，达不到门诊慢性病鉴定标准，参加城乡居民医保并需要采取药物治疗的患者，可就近到村卫生室或乡（镇）卫生院申请享受“两病”用药保障政策。申请通过后，门诊发生的国家和省集中采购的16种降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内统筹基金报销比例为50%，不设起付线，最高支付限额高血压为元/年/人，糖尿病为元/年/人。
唐县医疗保障局
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