又到一年实习季，应同学们要求，医院实习经验系列分享。今日分享的科室为：消化内科，呼吸科和肾脏内科；明日将推出神经内科，神经外科和血液科。
消化内科的实习方法
㈠、实习好消化内科的前提和基础
消化科是内科学的一个重要的分支，是实习的重点科室之一，因此，同学们应该重视该科的实习，实习中，应该特别注意有关的实习方法。由于消化系病种类较多，牵涉的器官也较多，各种症状和体征相对来说比较复杂，这为同学锻炼临床基本技能和技巧提供了极好的机会，因此，在消化科实习过程中，应该有意识地锻炼有关的基本技能和技巧，如问病史、查体、病历书写、诊断思维等等。
其次，学习好消化病的前提和基础是，要了解和熟悉有关消化系统的解剖，生理及病理等有关知识。因此同学们在实习前、实习中应该特别注意这些基础知识的学习，并真正做到理论与实践的结合。
㈡、应始终把确立诊断作为第一任务
当进入临床实习之后，作为一名实习医生，首先接触的是病人，而病人就诊的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表现可因人因地而异，因此，可同病异症，也可异病同症，所以，医生应该先认识疾病本质，明确诊断，然后针对病因治疗，如果把现象当本质，把症状当做疾病，又满足于随症施治，问病给药，则是本末倒置。所以，无论从病人的利益着想，从医德方面衡量或者从社会对疾病防治角度看，都应该尽可能地把建立病人疾患的诊断作为第一任务。只有诊断明确，才能根据现有的水平给予恰当的治疗。对病情的演变，可以做到心中有数，注意预防，如果在病程中出现并发症，不至于束手无策，对防止复发或延缓发展也可大致有把握。对一些疑难病例，不易很快作出诊断，而对一些急症病人，不能等到确诊之后才开始治疗，对这些病人，可根据初步印象，给予必要的处理。但这种治疗，应以不掩盖病情，不影响继续治疗为原则。例如对腹痛病人，在未获诊断之前，不得应用麻醉性止痛药。
大多数情况下，总是先有病人诉说，经过检查，发现客观变异，然后作出诊断。但也可能先有客观发现（如普查时发现甲胎蛋白的异常），然后进一步检查而确定诊断的。近年来，由于医学科学的发展，新的诊断技术和设备如纤维内窥镜，超声诊断仪，ＣＴ，磁共振成像等进入临床应用，诊断的精度愈来愈高，新的病种不断被认识，新药不断增加，早期诊断的建立和提高疗效日益成为可能性。临床医生应该充分利用这些条件。但问好病史和做好体格检查始终是建立诊断的基础，是对临床医生的基本要求。临床医生掌握问诊方法，抓住问诊要点，学会善于从病史中得到启示，然后进行宏观和微观的体检，并善于用简单的方法收集临床资料，即使在设备较好的医疗单位，客观检查的结果也应与完善的病史和体检材料相对照，然后进行综合分析，去伪存真，去粗取精，作出合理诊断。
以腹痛为例，其病因可能在腹腔，胸腔，或者是全身性疾病的一种表现，为了诊断和鉴别诊断，除必须问清病程，疼痛部位外，应问其饮食，大便性状，以确定其病是否在胃肠道，有否发热，黄疸，疼痛性质，过去发作史等以了解是否病在胆道，有否呼吸系统症状及疼痛与呼吸的关系，有否小便异常和疼痛放射，或者疼痛和运动的关系等等以了解疼痛是否与呼吸系，泌尿系，心血管系统疾病有关。对女性患者还应问其和月经关系，盆腔器官情况。
㈢、注意把握学科的特点
由于消化科疾病有其自身的特点，因此在实习中，除了注意学习应用常规的问病史、查体的方法外，还应注意以下问题：
1.关于病史采集：应注意患者年龄和性别、职业、生活习惯以及过去史等内容。这些内容对于消化系疾病的诊断治疗往往显得十分重要。
2.在体格检查方面，除了全面系统的检查之外，应注重对消化系统的检查。在视诊时，要注意发现消化系统有关的体征，比如黄疸，肝掌，蜘蛛痣，腹部外形，腹式呼吸，肠型，蠕动波，腹部皮肤的出血点，紫癜，手术瘢痕，曲张静脉和脐的凹凸等，这些体征都可以为诊断提供线索。在触诊中要注意腹肌紧张度、有无压痛及反跳痛，对于腹部包块应仔细鉴别实质性包块，囊性包块，粪石性包块，蛔虫性包块以及扩大的肠管及肠痉挛。在腹部叩诊中，要特别注意检查鼓音，移动性浊音。在腹部听诊时，要注意体会震水音，肠鸣音，摩擦音和搔弹音的区别和意义。
3.关于辅助检查，在实验室检查方面，要了解和消化科有关的生化检查的项目及结果的临床意义：如转氨酶，胆红素，乙肝表面抗原，碱性磷酸酶，淀粉酶，血氨，甲胎蛋白，癌胚抗原等等。在其他的特殊检查方面，要了解胃肠钡餐造影检查、胆道造影检查、超声波检查、内窥镜检查（纤维胃镜、纤维十二指肠镜、纤维结肠镜）等的适应症和常见的消化系疾病的影象学特点。
4.关于诊断和鉴别诊断：一般而言，具有典型表现或较简单的疾病几乎无需考虑和其他疾病的鉴别仅仅通过病史和视诊即可直接作出诊断，如急性胃肠炎，即是直接诊断。对另一些疾病，需要经过一定的检查，如果各种材料都符合一致，也可直接作出诊断。如某个慢性而和饮食有关并能用抗酸剂缓解的上腹痛病例，如再经胃镜检查证实，就可确诊为消化性溃疡。这种检查的目的，主要是为了证实有溃疡存在，作为诊断依据。但在另一个上腹痛病例，症状不典型，。为了鉴别是胃炎，消化性溃疡，或胆囊病而作有关检查，最后诊断为消化性溃疡，则胃镜检查具有鉴别诊断的意义。
㈣、注意总结规律
在实习中要注意总结和掌握消化内科疾病的表现规律，特点，注意学习和掌握消化系统疾病和其他系统疾病的鉴别。临床上，许多以消化道症状就诊的病人并不一定就是原发于消化系统的疾病。因此要善于收集临床资料，并认真地进行分析判断，这些临床症状体征是原发于消化系疾病，还是其他疾病在消化道的反映。只有这样，才能减少误诊，得出正确的诊断。
呼吸科实习方法
1、如何详细询问病史，举例：很多肺气肿的患者查体很明显，但是就是否认病史。你要循序渐进，可以问：上不来气多长时间了？去年有过吗？前年呢？
2、查体，心肺听诊必须要靠实践，特别是典型患者的典型罗音，老师在什么部位听到的，你就要在什么部位听，有的时候每个人对罗音的分析是不一样的，要是你觉得老师说得你没有听到，当时不要说什么，把你的感受记下来，回到办公室和老师交流，理解了以后再找时间自己到患者那里去听。
3、要以患者或者说是疾病的分类来看书。今天收了一个肺血栓栓赛症，你就要回家以后看这部分的内容，看书上讲的和这个患者的表现有什么不同，然后再问老师为什么会不同，做为老师，我喜欢学生针对患者个体提出问题，要是光问书本上的，还要老师干吗？
4、和患者说话一定要谨慎，你知道的可以说，不知道的一定不要瞎解释，不然可能会给老师惹上不必要的麻烦。
5、对于每个患者应用的药物，特别是抗生素的应用，每一个老师都有自己的习惯，对于学生来说，你至少应该知道每个药物的种类，每种药物大概的应用标准。
6、要以最快的速度学会在呼吸科如何写病例，如何开药，换句话说，要以最快的速度学会如何帮老师干活，让老师可以放心的把活交给你，这样他才会想给你讲知识。
在呼吸科实习，是学习和掌握呼吸系统疾病体征的极好机会。在强调全面查体的同时，同学们应重点学习和体会有关的呼吸系统疾病的体征，常见的呼吸系统体征的类型并不多，但要很好地认识和区分这些体征并不十分容易，例如：清音、过清音、浊音、实音的区分，干罗音、湿罗音、粗湿罗音、细湿罗音、哮鸣音、痰鸣音、鼾音的区分等等，这些体征在呼吸系统疾病的病人中十分常见，要认识和区分这些体征往往“只可意会，不可言传”，如果仅靠看书显然是不可能认识和区别这些体征的，必须通过深入的临床实践，反复揣摩、体会才能认识和掌握，因此，同学们应该充分利用，呼吸科病人呼吸系统体征多而且典型这一有利条件，重点学好和掌握肺部查体的有关内容和技巧。
在辅助检查方面，同学们应该结合实际病人，了解肺炎、肺结核、肺癌病人X线的特点，掌握有关血气分析的有关指标的临床意义，正确判断酸碱失衡的类型，这种结合实际病人学习的效果，要比看书的效果好得多。
在治疗方面，由于呼吸系统感染在呼吸科十分常见，因此在呼吸科抗生素的应用十分广泛，合理使用抗生素是呼吸系统感染性疾病治疗的关键，因此，同学们在实习中，应该熟悉和了解常用抗生素的适应症、体内代谢途径、毒副作用，以及联合应用的协同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有关知识。
在学习临床思维方法方面，应结合临床疑难病例，学习和掌握常见呼吸系统临床表现的有关的诊断和鉴别诊断的方法，进一步提高对疾病临床表现的分析和判断能力。
肾脏内科的实习方法
同学们之所以感到实习困难，主要是由于前面提到的肾脏生理功能复杂，加上基础和临床研究发展不平衡，致使同学们不能用有关的理论知识去解释和认识肾脏疾病，因此，在进入专科实习前，首先要重新温习已学过的理论基础知识，如解剖、生理、病生等有关知识，这对于搞好专科实习十分重要。
在进入专科实习前还要复习教材上的肾脏疾病总论，通过复习了解肾脏疾病的研究内容，以及肾脏疾病的分类，这样不仅有利于从整体上把握和认识肾脏疾病，而且有利于在实习中不断地检查学习的内容是否全面，从而调整实习方法。
在实习中，应该用唯物辩证法认识论的观点和方法，认识和学习肾脏疾病，即从理论到实践，再从实践回到理论的哲学观点反复验证和认识肾脏疾病，也就是说，在实习中认识疾病时，首先用学到的有关理论知识去解释和认识疾病的临床表现，再通过对疾病的临床表现的分析判断得出理性的判断，即初步诊断，并提出治疗方法，继而再通过进一步的临床观察，验证和修正诊断，完善治疗。这种用理论指导实践，通过实践完善理论，再进一步指导实践的方法，是认识和学习肾脏疾病的正确方法。
掌握研究内容和临床分类，不仅有利于对所学的内容有一个整体的认识，而且还有利于肾脏疾病诊断与鉴别诊断以及治疗，例如，对于肾小球疾病的患者，我们可以首先判断是原发还是继发，如果确定是继发，就要进一步确定是继发于那一系统的疾病，这样在治疗上就可以采取，在治疗继发病的同时，重点还应该放在治疗原发疾病上，只有治好了原发病，去除了病因，继发的肾脏改变才有可能治愈。
也就是说，在实习中，应该根据病情，分清主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾，同时兼顾解决次要矛盾，这种用辩证法的观点和方法对待和认识肾脏疾病，是诊断和治疗肾脏疾病的重要方法。
深入临床观察，是准确认识肾脏疾病的有效方法。前面谈到，肾脏疾病的临床表现缺乏特异性，如果仅听病人的诉说，或满足于别人发现的临床症状和体征，而不去进行进一步的深入的临床观察和独立思考，人云亦云，不仅学不到有用的知识，而且极容易导致误诊，给病人带来不可挽回的损失。因此，在实习中，应该做好“四勤”，及脑勤、腿勤、嘴勤和手勤，深入临床细致观察，区分各种疾病临床表现的差别，从缺乏特异性的临床表现中去发现有价值的临床资料，从而达到准确认识疾病的目的。
在学习内容上，不仅要学习临床医生的基本技能和技巧，还应该注意有关专科的特殊内容学习。在体格检查方面，要注意学习肾脏的触诊、肾区的叩诊、腹部肾区的听诊、尿道口、外阴部及阴囊、睾丸、精索、前列腺的检查方法等等；在治疗方面，要注意学习掌握有关水电解质平衡的内容，掌握好这方面的知识，不仅对治疗肾脏疾病的病人十分重要，而且能够很好地处理其它临床科室病人有关水电解质平衡的问题；在临床操作方面，要注意学习正规的导尿术、肾盂静脉造影术、中段尿的留取、三杯试验、尿蛋白的定性检查、尿比重的测定等等。
(文章来源：西安医学院学生会)
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