重点提示
1.慢阻肺的临床表现 症状 查体 视诊：桶状胸；触诊：语颤减低；叩诊：过清音；听诊：呼吸音弱，呼气相延长。
2.辅助检查 FEV1/FVC（一秒率）； FEV1%预计值； 残气量； 吸入支气管扩张药一秒率
3.诊断 分期 分级
4.治疗 扩张支气管药物 氧疗
COPD概述
是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展。 持续气流受限是最重要特点--核心本质
哮喘---发作性气流受限
COPD最常见的疾病 慢支 肺气肿 慢性支气管炎 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。
记忆：3加2
慢性支气管炎的诊断标准是
A.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作2年以上
B.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少3个月，并持续2年或以上者，排除其他慢性气道疾病
C.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少2个月，并持续3年或以上者，排除其他慢性气道疾病
D.长期有咳嗽、咳痰伴喘息经一般内科治疗不愈者
E.以上都不是
『正确答案』B
『答案解析』临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。选择B。
肺气肿
肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，肺脏弹性回缩力减弱，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏。
残气多，肺肿大---肺气肿
诊断肺气肿 症状体征 肺功能：RV/TLC＞40%
造成气流受限的病因中，最常出现肺脏弹性回缩力减弱的是
A.弥漫性泛细支气管炎
B.支气管扩张
C.慢性支气管炎
D.慢性纤维空洞性肺结核
E.阻塞性肺气肿
『正确答案』E
『答案解析』肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，造成残气量增加，所以弹性回缩力下降，选择E。
病因和发病机制
1.吸烟 为重要的发病因素； 损伤气道上皮细胞； 气道净化能力下降； 容易继发感染； 引起支气管平滑肌收缩，气流受限； 诱发肺气肿形成。
与慢性支气管炎的发生关系最密切的是
A.吸烟 B.感染因素 C.免疫功能 D.气候异常 E.过敏因素
『正确答案』A
『答案解析』在COPD的发病原因中，吸烟为重要的发病因素，可引起气道上皮细胞损伤；气道净化能力下降；容易继发感染；引起支气管平滑肌收缩，气流受限；诱发肺气肿形成。
在慢性阻塞性肺疾病的预防方面，你认为最重要的措施是
A.戒烟或不吸烟 B.改善环境卫生 C.预防感冒 D.避免受凉 E.加强锻炼
『正确答案』A
『答案解析』吸烟在COPD中为最重要的发病因素，所以在预防上要以戒烟或不吸烟为主。
2.职业性粉尘和化学物质
3.空气污染
4.感染
感染是COPD发生发展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素；
病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；
常见细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。
COPD患者呼吸道感染最常致病的革兰阴性杆菌为
A.克雷伯杆菌 B.流感嗜血杆菌 C.大肠杆菌 D.变形杆菌 E.铜绿假单胞菌
『正确答案』B
『答案解析』COPD常见细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡
蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素； 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种 抗蛋白酶对多种蛋白酶具有抑制功能。
慢性阻塞性肺疾病的酶系统改变，下面哪一项是正确的
A.α1-抗胰蛋白酶减少 B.腺苷酸环化酶增多 C.真性胆碱酯酶活性正常 D.磷酸二酯酶减少 E.蛋白酶减少
『正确答案』A
『答案解析』抗蛋白酶对多种蛋白酶具有抑制功能。α1-抗胰蛋白酶减少会引起蛋白水解酶对组织造成损伤。
6.氧化应激
7.炎症机制
参与炎症反应的主要炎症细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等。中性粒细胞的活化和聚集在COPD炎症过程中是非常重要的环节。
8.其他 机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变。
临床表现 核心词 （慢性）咳、痰+喘 症状： ①慢性咳嗽、咳痰 常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多； 痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝； 急性发作痰量增多，可有脓性痰。
下列哪项不符合慢性支气管炎咳痰特点
A.多为白色黏痰 B.可为浆液泡沫痰 C.偶有痰中带血 D.夜间排痰较多 E.急性发作期常为黏液脓痰
『正确答案』D
『答案解析』主要以清晨排痰多。
②逐渐加重的气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后期加重，在日常活动甚至休息时感到气短。
标志性症状/最常见的主诉：气短或呼吸困难
慢性阻塞性肺气肿患者就诊时最常见的主诉是
A.胸痛 B.发热、咳痰 C.干咳 D.活动后气短 E.体重减轻
『正确答案』D
『答案解析』COPD患者中标志性的主诉是：气短或者呼吸困难；而胸痛或者发热咳嗽等在其他疾病中都是常见的，不属于最常见的症状。
体征
肺气多，变大，---肺气肿 早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征
①视诊可见桶状胸；
②触诊示双侧语音震颤减弱；
③叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；
④听诊示两肺呼吸音减弱。
视诊 肺变大---桶状胸
正常胸廓： 前后径：横径=1：1.5。
桶状胸： 前后径=横径，胸廓呈圆桶形。
触诊 触觉语颤＝语音共振
气多者——语颤弱（肺气肿） 气少者——语颤强（肺炎）
语颤变强 实变；梗死；形成空洞了
知识点扩展：语颤变化口诀 语颤变弱 气多；水多；胸膜变厚了。 语颤变强 实变；梗死；形成空洞了。
例题：
下列哪种情况语颤变强
A.气胸 B.血胸 C.肺气肿 D.大叶性肺炎实变期 E.胸膜肥厚
『正确答案』D
『答案解析』语颤变强：实变、梗死、形成空洞了。
叩诊
气很多—鼓音（气胸）
气多—过清音（肺气肿）
气正常—清音（正常肺）
气少—浊音（肺实变，胸腔积液）
心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
肺体积变大
听诊
例题：
有关慢性阻塞性肺疾病肺气肿的体征，下列不正确的是
A.呼气相延长，呼气相哮鸣音 B.呼吸音减低 C.语颤减低 D.呼吸音增强 E.桶状胸
『正确答案』D
『答案解析』慢性阻塞性肺疾病的患者的临床表现是呼吸音减低。故选D。
实验室和其他检查
胸部影像学检查
早期（慢支）无特异； 后期（肺气肿）； 两肺透亮度增加； 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。
早期无特异 后期肺气肿
例题:
X线胸片透亮度增加，肺纹理增粗，膈肌降低，肋骨走行平举，肋间隙扩大，肺功能为阻塞性通气功能障碍，肺部有散在湿啰音，诊断可能为
A.双侧肺大疱 B.双侧白发性气胸 C.支气管哮喘 D.慢性阻塞性肺疾病 E.肺囊肿
『正确答案』D
『答案解析』X线胸片透亮度增加，肺纹理增粗，膈肌降低，肺功能为阻塞性通气功能障碍，提示慢性阻塞性肺疾病。
肺功能检查
重点！！
FEV1/FVC FEV1占预计值百分比 RV 吸入支气管扩张药后一秒率 阻塞和限制性通气障碍比较
（1）一秒钟用力呼气容积与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC），简称一秒率，是评价气流受限的敏感指标。
考点：①最有价值；敏感②慢阻肺：一秒率70%
例题：对于早期轻度COPD，各项肺功能指标中最敏感的是 A.第一秒用力呼气容量与用力肺活量比（FEV1/FVC） B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值） C.呼气相峰流速（PEF） D.残气量与肺总量比（RV/TLC） E.肺活量（VC）
『正确答案』A『答案解析』早期轻度COPD,肺功能指标中最敏感的是第一秒用力呼气容量与用力肺活量比（FEV1／FVC）。故选A。
例题：男性，68岁，慢性咳嗽12年，活动后气急3年，下列哪项对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值 A.PaO2降低 B.FEV1/FVC80% C.FEV1占预计值百分比80% D.FEV1/FVC70% E.最大呼气中期流速降低
『正确答案』D『答案解析』诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值为FEV1/FVC70%。故选D。
（2）FEV1%预计值 一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的常用指标
定量分级 一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的常用指标。
分级标准
分级标准
Ⅰ级：轻度一秒率70%FEV1≥80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级：中度一秒率70%50%≤FEV%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅲ级：重度一秒率70%30%≤FEV%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级：极重度一秒率70%FEV%预计值或FEV%预计值，伴慢性呼吸衰竭
例题：评价中、重度COPD严重程度较好的指标是 A.第一秒用力呼气容积与用力肺活量比（FEV1/FVC） B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值） C.呼气相峰流速（PEF） D.残气量与肺总量比（RV/TLC） E.肺活量（VC）
『正确答案』B『答案解析』第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值）为评价中、重度COPD严重程度较好的指标。故选B。
（3）吸入支气管扩张药后一秒率 吸入支气管扩张药后一秒率70%及FEV%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD的必备条件。 持续VS发作
吸入支气管扩张药后一秒率70%及FEV%预计值者，可确定为持续气流受限。 是诊断COPD的必备条件。 考点： ①持续气流受限--诊断慢阻肺必备条件 ②与哮喘区分
例题 女，62岁，间断咳嗽咳少量白黏痰10年。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。血常规正常，胸部X线片示肺纹理增粗紊乱，肺功能示FEV占预计值83%，FEV1/FVC67%（舒张气道后）。该患者最可能的诊断是 A.支气管哮喘 B.支气管结核 C.支气管扩张 D.慢性阻塞性肺疾病 E.特发性肺纤维化
『正确答案』D『答案解析』吸入支气管扩张药后一秒率70%及FEV%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD的必备条件。当FEV1≥80%时，除外其他疾病后，也可诊断为COPD。
以下哪一项肺功能测定在吸入支气管扩张剂后可确定为持续气流受限 A.FEV1/FVC70%，FEV%预计值 B.FEV1/FVC70%，FEV%预计值 C.FEV1/FVC70%，FEV%预计值 D.FEV1/FVC80%，FEV%预计值 E.FEV1/FVC60%，FEV%预计值
『正确答案』C『答案解析』吸入支气管扩张药后一秒率70%及FEV%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD的必备条件。当FEV1≥80%时，除外其他疾病后，也可诊断为COPD。
诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件是 A.第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）70% B.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）70% C.可逆的气流受限 D.一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）80% E.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）70%
『正确答案』E『答案解析』吸入支气管扩张药后一秒率70%及FEV%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD的必备条件。当FEV1≥80%时，除外其他疾病后，也可诊断为COPD。
残气量
肺总量（TLC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺容积增加、过度充气，对肺气肿诊断有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高（40%）。
肺功能精华知识点总结： 只有残气量，肺总量升高，其他都低！ 他高啊！！TLCRV
残气量（RV） 功能残气量（FRV） 肺总量TLC 残气占肺总量 一秒钟用力呼气量（FEV1） 一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 最大呼气流量（PEF） 用力肺活量（FVC） （RV/TLC）百分比
男性，50岁，慢性咳嗽咳痰6年，肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。下列哪项是错误的 A.肺活量减低 B.残气量增加 C.残气容积占肺总量的百分比降低 D.第1秒用力呼气量减低 E.最大呼气中期流速减低
『正确答案』C『答案解析』只有残气量，肺总量升高，其他都低。残气量增高，因此它所占肺总量的百分比也是增高的。
女性，78岁，反复咳嗽、咳痰、喘息32年，加重3天。查体：桶状胸，双肺满布哮鸣音，血气分析PaOmmHg，PaCOmmHg。此时该患者呼吸功能检查结果最可能的是 A.VC正常、FEV1%正常、RV/TLC40% B.VC降低、FEV1%正常、RV/TLC40% C.VC降低、FEV1%增加、RV/TLC40% D.VC正常、FEV1%降低、RV/TLC40% E.VC降低、FEV1%降低、RV/TLC40%
『正确答案』E『答案解析』PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg，应诊断为Ⅱ型呼吸衰竭。RV/TLC应该是升高的，FEV1%、VC应该是降低的
慢阻肺肺功能的重要总结
例题
对于慢性阻塞性肺疾病肺气肿的诊断，下列各项中最有价值的是
A.PaO2小于正常 B.潮气量低于正常 C.用力肺活量减低 D.残气量与肺总量比（RV/TLC）大于40% E.PaCO2增高
『正确答案』D『答案解析』诊断肺气肿：RV/TLC＞40%。
诊断COPD
高危因素史、临床症状、体征。
吸入支气管扩张药后一秒率70%及FEV%预计值者，可确定为持续的气流受限，是诊断COPD的必备条件。
关键词：症状+肺功能（持续气流受限） 一秒率70%最重要 （少数肺功能检查时一秒率70%，FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断。）
例题
目前确诊COPD最可靠的检查手段是
A.胸部高分辨CT B.血气分析 C.肺功能 D.肺通气-灌注扫描 E.胸片
『正确答案』C『答案解析』目前确诊COPD最可靠的检查手段是肺功能检查。
下列哪项最符合慢性阻塞性肺疾病的诊断
A.胸片X线示双肺野的透亮度增加 B.心电图示肢导低电压 C.肺功能示FEV1/FVC=65% D.胸部CT示双肺多部位小叶中央型肺气肿 E.动脉血气发现PaCO2=65mmHg
『正确答案』C『答案解析』吸入支气管扩张药后一秒率70%及FEV%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD的必备条件。当FEV1≥80%时，除外其他疾病后，也可诊断为COPD。
小结：
区别三个诊断
慢支诊断——临床表现（三月+二年）
肺气肿诊断——肺功能（残气量/肺总量＞40%）
COPD诊断——肺功能 （持续气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%）
例题
女性，56岁，慢性咳嗽、咳痰3年，每年冬季发作，多持续3～4个月，近1周再次出现咳嗽、咳痰，为白黏痰，无发热、呼吸困难来诊。查血WBC7.0×/L，分叶68%，淋巴30%，嗜酸1%，单核1%，尿常规正常，胸片双肺纹理增多、紊乱。查肺功能：FVC正常，FEV1/FVC正常，FEV1正常。最恰当的诊断是
A.慢性阻塞性肺疾病 B.肺气肿 C.支气管哮喘 D.支气管扩张 E.慢性支气管炎
『正确答案』E『答案解析』慢性疾病，咳嗽咳痰，冬季发病持续数月，有呼吸困难，考虑是慢支或是COPD，但是FVC正常，FEV1/FVC正常，FEV1正常，因此可以排除COPD，故选E。
病程分期
①急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）： 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。
②稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 急性加重期关键词：加重（脓痰；发热）
例题
慢性阻塞性肺疾病的临床分期是
A.急性加重期、稳定期 B.急性发作期、临床缓解期、活动期 C.急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 D.活动期、稳定期、迁延期 E.代偿期、失代偿期、间歇期
『正确答案』A『答案解析』慢性阻塞性肺疾病的临床可分为急性加重期、稳定期。
男性，63岁，吸烟40年。反复咳嗽、咳白色泡沫痰20余年，气促10年，近2天因受寒后出现发热伴咳黄脓痰，气喘不能平卧。查体双肺语颤减弱，可闻及散在干、湿啰音，心界缩小，心率次/分。肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%，FEV%预计值。该患者最可能的诊断是
A.慢性支气管炎急性加重期 B.支气管哮喘 C.支气管扩张 D.肺结核 E.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
『正确答案』E『答案解析』根据反复咳嗽、咳白色泡沫痰20余年，气促10年可诊断慢支，结合近2天因受凉后出现发热伴咳黄脓痰，气喘不能平卧。查体双肺语颤减弱，可闻及散在干、湿啰音，考虑急性发作。
COPD稳定期病情严重程度评估
症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷） 肺功能评估 综合性评估
GOLD分级
COPD患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70，再依据其FEV1占预计值百分比分级。
分级 分级标准
Ⅰ级：轻度FEV1%pred≥80%Ⅱ级：中度50%≤FEV1%pred＜80%Ⅲ级：重度30%≤FEV1%pred＜50%Ⅳ级：极重度FEV1%pred＜30%
患者综合评估分组
特征
肺功能分级
上一年急性加重次数
mMRC分级
首选治疗药物
A组
低风险，症状少
GOLD1～2级
≤1次
0～1级
SAMA或SABA，必要时
B组
低风险，症状多
GOLD1～2级
≤1次
≥2级
LAMA或LABA
C组
高风险，症状少
GOLD3～4级
≥2次
0～1级
ICS加LABA，或LAMA
D组
高风险，症状多
GOLD3～4级
≥2次
≥2级
ICS加LABA，或LAMA
注：SABA：短效β2激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物； LABA：长效β2激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物； ICS：吸入糖皮质激素。
鉴别诊断
（1）支气管哮喘 发作 多在儿童或青少年期起病； 发作性喘息，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失； 常有家庭或个人过敏史；
LTOT家庭长期氧疗
指征
①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或没有高碳酸血症。
②PaO～60mmHg，或Sa02＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。
氧低 氧略低+并发症
用法
鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min
吸氧时间10～15h/d
目的 在海平面，静息状态下，达到Pa02≥60mmHg和（或）使Sa02升至90%。
特点：长时间；低流量低浓度 慢阻肺强调低流量/低浓度吸氧 高浓度/流量氧抑制呼吸！
小结治疗策略
首先判定属于稳定期还是急性加重期
急性期—抗感染+舒张支气管
稳定期—舒张支气管
预防COPD
①戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施。
②控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。
③积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD的发生。
④流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等防止COPD患者反复感染。
⑤加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。
⑥对于有COPD高危因素的人群，应定期进行肺功能监测。
本章重点
1.慢阻肺的临床表现
症状：咳痰呼吸困难。
查体：视诊：桶状胸；
触诊：语颤减低；
叩诊：过清音。
听诊：呼吸音弱，呼气相延长。
2.辅助检查
FEV1/FVC（一秒率）；
FEV1%预计值； 残气量；
吸入支气管扩张药一秒率。
3.诊断
不完全可逆的特点。 分期：（稳定与急性加重）。
4.治疗
在分期基础上进行 扩张支气管药物 家庭长期氧疗
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