慢性阻塞性肺疾病病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。慢性阻塞性肺疾是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，当患者出现活动后气促、呼吸困难等症状时，往往已错过最佳治疗时机。让我们阅读此文，了解早期慢阻肺、轻度慢阻肺及慢阻肺早期诊断是如何区分和界定的。
早期慢阻肺、轻度慢阻肺、慢阻肺早期诊断的区别
早期慢阻肺：
国外文献一般将“早期慢阻肺”称为“pre‐COPD”或“earlyCOPD”。早期慢阻肺指慢阻肺自然病程的初期，即疾病发生之前或疾病尚未产生全部临床影响的时期1，早期慢阻肺定义为年龄50岁合并吸烟史≥10包年，且至少满足以下任意1条：
(1)吸入气管扩张剂后FEV1/FVC正常下限；
(2)相应的CT异常（肺气肿、气体限闭或支气管管壁轻度及以上增厚）；
(3)FEV1下降速度的证据（≥60ml/年）。2
轻度慢阻肺：
拉丁美洲慢阻肺指南（EPOC-ALAT）将轻度慢阻肺定义为mMRC（0-1分）、FEV%、无急性加重病史的患者。而GOLD策略报告中“轻度”慢阻肺主要是指GOLDA组、mMRC（0-1分），无急性加重病史的患者。两组定义的人群流调数据有明显不同1。
慢阻肺早期诊断：
早期慢性阻塞性肺疾病同已经明确诊断的慢阻肺是不同的，早期慢阻肺患者气道阻塞显著可逆，且能够通过治疗减缓肺功能损伤这一进程。但由于慢阻肺发病时症状较轻且存在着一定的隐秘性难以发现，临床调查发现慢阻肺早期时确诊率较低，确诊时往往患者肺部已经遭受了严重的损害，且这种损害随着治疗和康复肺部是不完全可逆的1,3。慢阻肺的早期诊断有多种解释，大多数肺科医生认为早期诊断是慢阻肺在症状开始前被即被诊断出来2。
表1.慢阻肺早期诊断的标准
三者之间的区别在于：
早期慢阻肺强调年龄，在被诊断为慢阻肺时FEV1/FVC还未下降到0.7；轻度慢阻肺侧重于疾病的严重程度，患者可能会维持轻度慢阻肺多年；慢阻肺的早期诊断主要侧重于确定从症状开始到确诊的时间较短2。
慢阻肺筛查和早期诊断的方法
慢阻肺起病隐匿、漏诊率高，世界上约有50.0%-98.3%的慢阻肺患者未被诊断4。未及时确诊可导致患者死亡率和急性加重的增加，影响患者健康状况和生活质量；反复就诊还会增加医疗费用，带来更沉重的疾病负担5。慢阻肺的早期诊断和高危人群的识别可以使更多患者获得及时治疗，具有较高的成本效益。
图2.慢阻肺诊断的冰山模式图
慢阻肺问卷调查：
慢阻肺问卷调查是一种经济、便捷的早筛方法，对于基层医疗机构识别高危人群具有重要意义。GOLD明确指出，基层医疗机构对尚未确诊的慢阻肺患者发放问卷进行主动病例发现，是一种有效的早筛手段。临床常用的早筛问卷包括国际初级气道保健组织问卷(IPAG‐Q)、肺功能问卷(LFQ)和慢阻肺人口筛查问卷(COPD‐PS)等。目前，我国已由中华医学会呼吸病分会及中国医师协会呼吸医师分会联合推动在呼吸门诊候诊区设置肺功能筛查仪，以便在患者候诊时进行问卷筛查，如果筛查结果提示患者为高危人群，将同时提醒医生和患者需要进行肺功能检查3。
肺功能检测：
肺功能检查示服用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积占肺活量比值（FEV1/FVC）0.70是慢阻肺诊断的“金标准”。然而，呼吸系统症状和肺部结构的改变常与肺功能测定结果不一致。此外，年龄、性别、吸烟、地区和慢阻肺严重程度均会对FEV1和FVC的日变化造成影响，从而影响慢阻肺的早期诊断。在肺功能指标中除FEV1/FVC0.70外，可以反应小气道受累,气流陷闭和肺过度通气的指标如下：
第一秒用力呼气容积占慢速肺活量比值（FEV1/SVC）：相比FEV1/FVC,FEV1/SVC可提高对年龄60岁、FEV%预计值和体重指数30kg/m2患者，早期轻度气道阻塞的检出率。
第1秒用力呼气容积与6秒用力呼气容积比值（FEV1/FEV6）：相比肺活量（FVC），第6秒用力呼气容积（FEV6）的重复性强，执行难度小，FEV1/FEV6降低与肺弥散功能、气道壁厚度和空气潴留异常有显著相关性，有助于慢阻肺的早期诊断。
用力呼气中段流量25-75%（FEF25–75%）：FEF25–75%是一种较直接的反应小气道功能的测量方法，并与胸部CT所提示的空气潴留有良好相关性。
一氧化碳弥散量：
虽然吸气量(IC)、肺总量(TLC)、IC/TLC（深吸气量与肺总量比值）和残气量可以检测空气潴留、过度充气和对支气管扩张剂的反应，为小气道受累提供证据，从而检测出“慢阻肺易感”的吸烟者，但增加弥散功能测试可以在肺活量改变前发现早期的小气道异常6。
图3.肺功能正常但一氧化碳弥散量低的吸烟者患慢阻肺的风险更大
影像学检查：
胸部CT在发现慢阻肺肺组织结构早期改变具有较大优势，通过胸部CT的影像学检查，可以清晰地显示出多患者呼吸道形态、解剖结构异常，进而降低误诊、漏诊情况7。年COPDGene团队提议重新修订COPD诊断标准，建议包括危险因素、症状、肺结构破坏（胸部CT）和气流受限（肺功能）四个维度，将不同的患者分为可疑COPD、高度可疑COPD和确诊COPD，并对相应诊断类别进行死亡风险分析，研究结果示CT显示的肺气肿和气道炎症能良好的预测疾病预后和病死风险。
备注：危险因素：吸烟等临床症状:MRC≥2和或慢支炎症状CT异常:≥5%肺气肿；≥15%气体陷闭；Pi10≥2.5mm.肺功能异常:FEV1预测值80%和/或FEV1/FVC0.70
图4.CT作为慢阻肺一种诊断方式
慢阻肺发病率高，经济负担重，其筛查、防治及管理都面临巨大压力。早期筛查和诊断是科学、合理防控慢阻肺的重要前提，对提高慢阻肺患者生活质量和延长寿命都具有重要意义。
朱传明主任医师
老年医学科主任
专家门诊：门诊四楼每周三上午老年医学科老年病专家门诊门诊四楼每周五全天心血管、高血压病专家门诊参考文献：
[1]贾慧卓,等.中华全科医师杂志,,17(7):-.
[2]Laucho-ContrerasME,etal.EurRespirRev.Dec2;29():.
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[6]HarveyBG,etal.EurRespirJ.Dec;46(6):9-.
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本文部分内容摘自e学荟
