慢性阻塞性肺疾病是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，临床表现为进行性呼吸困难，晚期影响患者的生活质量，但单纯内科治疗效果不佳。随着对其病理生理认识的深入，肺大疱切除术、肺移植和肺减容术三种术式经过了时间的考验，成为有严重呼吸困难的晚期慢性阻塞性肺疾病的外科治疗方法。
1肺大疱切除术
慢性阻塞性肺疾病伴肺大疱患者的肺储备功能处于边缘状态，内科综合治疗多无明显效果。国外专家认为肺大疱持续保守治疗不能有效防止复发，且该类气胸的复发率高，应积极手术治疗。
慢性阻塞性肺疾病伴肺大疱被认为是弥漫性病变，当存在无功能的压迫周围组织的肺大疱，估计手术切除能够缓解呼吸困难或者小范围切除能改善肺功能者被认为有手术指征。因此，最大限度保存正常肺组织的肺大疱切除术是大疱性肺气肿的最佳治疗方式。
肺大疱的切除可使慢性阻塞性肺疾病患者的咳血、感染、胸痛等症状减轻，还可使压缩的肺组织重新张开。大多数体积占据胸膜腔一半的巨型肺大疱即使无症状也应手术切除，而体积小者是否需手术则存在争议。
通常，多发性肺大疱、非大疱区有严重肺气肿和有明显合并症的慢性阻塞性肺疾病患者，不宜采用肺大疱切除术。值得一提的是，术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。
2肺减容术
Cooper教授率先应用肺减容术治疗肺气肿。肺减容术切除了无功能或功能很少的肺组织，剩余的肺组织弹性回缩，增加了支气管壁的弹性回缩力，加强了呼吸肌的功能，使肺总量和残气量减少，改善通气血流比值和血流动力学。
另外，术后吸气肌作用的恢复和神经机械耦合增加可导致过度膨胀的肺组织容积缩小和跨膈压增加。国外一项关于名上叶肺气肿患者多中心临床试验研究，比较了采用肺减容术和内科治疗两种方法，随访4.3年后发现，肺减容术组患者的生存率及最大运动耐量明显优于内科治疗组。
肺减容术主要用于桶状胸明显、肺过度充气；有明确靶区的不均质病变、肺功能明显破坏（20%FEV%预期值）；日常活动明显受限；严格内科治疗失败且年龄60~70岁的慢性阻塞性肺疾病患者。传统的肺减容术外科治疗创伤大、定位难、对肺功能要求高、术后并发症多、病死率高，应用受到限制。因此，国外有人提出通过气管镜，阻断肺气肿所在部位的肺组织气体进入，使病肺组织萎陷、纤维化，从而使健康肺组织膨胀空间加大，通气血流比改善，恢复肺的部分肺功能，从而改善患者的症状。
纤维支气管镜下肺减容术可能发展成为替代常规肺减容术的一种新的治疗晚期肺气肿肺病的方法。应用肺减容支架系统进行纤维支气管镜下肺减容是一种治疗严重肺气肿肺病安全、有效且操作简便的方法。
3肺移植术
早期的肺移植仅用于肺纤维化，但随着对慢性阻塞性肺疾病了解的深入，肺气肿很快成为肺移植的主要适应证。
选择单侧或双侧肺移植目前还有争议。总的来说，年轻或个体较大而供肺相对较小者，选择双侧肺移植，而个体较小的患者或供肺较大时，应选择单侧肺移植。
对于选择合适的慢性阻塞性肺疾病晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能。慢性阻塞性肺疾病患者入选肺移植术的标准包括：肺过度充气、肺功能明显下降（FEV%预计值）、日常活动明显受限，严格内科治疗失败；PaO~60mmHg、PaCOmmHg；继发性肺动脉高压。然而，肺移植供体的缺乏、技术要求高、花费大等因素限制了它的应用。
肺大疱切除术，特别是胸腔镜肺大疱切除术，是有症状的巨大肺大疱和肺大疱引起反复气胸的首选术式。
肺减容术的理想指征是过度气肿，非均质病变，FEV%和正常的PaCO2。
弥漫性病变、低FEV1、高碳酸血症、合并肺动脉高压则首选肺移植术。
提醒尽管肺大疱切除手术、肺减容术和肺移植都是治疗肺气肿的外科方式，但应严格掌握手术的适应症和禁忌症，认真选择每一患者的最佳手术方式。
作者：高蓓兰
单位：同济大医院呼吸科
文章来源：《呼吸疾病自我防治新试点》
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