本篇教你如何自己初步判断，胸片上反应的各种信息。
其实，读懂X光胸片报告单是一种很容易的事，一张正常胸片无非是由黑、白两种颜色组成的。
读胸片前首先要判断这张胸片是否具有判读价值，怎么判断这张片是否具有判读价值呢？
1.是否后前位：部分床旁胸片为前后位拍摄，这可能导致心影偏大。2.患者吸气是否充分：充分吸气时，通常可看到第8~10后肋或第5~6前肋；吸气不充分时，可能导致误诊。3.透光度：当心影区隐约可见胸椎椎间盘结构但无法辨清更多细节时，可认为其透光度适中；透光条件过强或过弱均会影响阅片准确性。4.患者体位是否摆正：通过观察双侧锁骨头与椎骨棘突之间相对位置是否对称进行判断。
5.立位还是卧位拍摄：不同体位拍摄的胸片影响心脏位置。
读胸片的具体顺序是什么呢？
胸片可以提供丰富的诊断信息，为避免遗漏，应按照一定顺序对胸片进行系统的观察和分析，为方便记忆，读片顺序可以用“ABCDE”来代表。
A表示Airway（气道），指气管有无偏斜、狭窄等；
B表示Bones（骨），即胸片上能显示的肋骨、锁骨、肩胛骨、肩锁关节以及脊柱等骨性结构；
C是Cardiac（心脏），代表心脏、纵膈和肺门病变；
D表示Diaphragm（横隔），即有无膈肌抬高、肋膈角变钝、膈下游离气体等异常改变；
E为Effusions（渗出），即最后观察双侧肺野有无病变
分布在两边好大一片黑色，就像一扇窗户，这就是肺，是人们吸进氧气、呼出二氧化碳的重要器官。由于它能让X光透过，所以在胸片上呈现出黑色。在两肺之间夹杂着一大片白色，这就是心脏，医学上把这一带叫作纵隔，其中有心、大血管、气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等等。由于它们密度大，致使X光无法透过、或是透过较少，因此在胸片上呈现出白色。
在肺的前后有着一条条白颜色的东西，这就是我们的肋骨，起支撑胸廓、保护肺脏的作用。由于它是骨骼，含钙量大，挡住了X线的穿过，因此在胸片上呈一条条的白色影像。
继续水平向下移行时，由黑转白处被称之横膈，位于两边的小小“牛角尖”被称之为肋膈角，其边缘光滑、锐利，一旦变平变钝，出现胸腔积液时说明液体量在毫升以上。至此，一张正常胸片对于你来说已是十分明了了，而能够看懂正常就意味着成功了一半。
当您的胸透报告单显示为：胸廓对称，两侧肋骨、肋间隙正常；两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润；两侧肺门和纵隔影来见明显异常；心脏大小、形态在正常范围内；膈肌平滑，双侧肋膈角锐利时，就说明您一切正常。
细节判断：肋骨数：数肋骨是看片的基础，正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域，两侧对比有利于发现肺尖的病灶。人肋骨有12对，左右对称。
判断肺纹理：一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对肺气肿时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60%、30%、10%。纵膈与肺门：肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度，在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。这有什么意义呢？举个例子：在纤维空洞性肺结核时，有“肺门上吊”，如果你知道了正常肺门的位置就很容易判断是否是肺门上吊。关于纵隔主要是判断是否有移位。
心脏：心脏后对五到八胸椎，前对二到六肋骨。在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结”，主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方，它平对左胸第二肋软骨。
肺动脉段位于主动脉结下方，对判断肺动脉高压很有意义。
膈肌和肋膈角：一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平，由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。
意义：
胸腔或腹腔压力的改变可以改变膈肌的位置如气胸时膈位置可以压低；膈神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是锐利的，如果肋膈角变钝则有胸腔有积液或积血存在，那我们如何来大体判断积液的量？一般说肋膈角变钝：积液ml；肋膈角闭锁：
乳头位置也是我们经常遇到的问题，男性的乳头一般位于第五肋前间，女性乳头位置会较低，两侧不对称的乳头易误诊为节结病灶。
心尖上翘：心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘，代表右心室肥厚；反之心影的最外缘在膈平面以下称心尖下移，代表左心室肥厚。
附：
要点一：如何计数肋骨数肋骨是看X线胸片的基础，很多东西都是以肋骨作为标志的。正常X线胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域，两侧对比有利于发现肺尖的病灶。由于肋骨是骨骼，含钙量大，也不“透亮”,因此在X线胸片上呈一条条的白色影像。
要点二：如何判断肺纹理是否正常X线胸片中，肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。要点三：如何看心脏X线胸片如何看心脏呢？在X线胸片中心脏后对第五到第八胸椎，前对第二到第六肋骨。主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方，它平对左胸第二肋软骨。肺动脉段位于主动脉结下方，对判断肺动脉高压有一定的意义。另外，还要注意心胸比例。侧位片上，心前三角变小提示右心室扩大，心后三角变小则提示左心室扩大。要点四：如何看乳头位置X线胸片中，乳头在X线胸片中的位置判断也是经常碰到的一个问题，男性乳头一般位于第五肋前间，女性乳头位置可较低，很多人透过X线胸片认为：两侧不对称的乳头阴影易误诊为节结病灶。要点五：判断病灶来自肺内还是胸膜腔在X线胸片中，如何判断病灶是来自肺内还是来自胸膜腔？如果病灶大部分在肺内则病灶来自肺内；可以结合X线胸片侧位片来判断，同时CT可以精确鉴别。
肺纹理：肺动静脉自肺门开始逐级向肺内分支，在胸部X线平片上形成自肺门向肺野外围分布的，逐渐变细的树枝状影像叫肺纹理。正常情况双肺下野肺纹理较肺上野明显，肺野内带肺纹理明显，外带肺纹理很细几乎难以辨认。右肺下野内带不像左肺下野内带那样有心脏的遮挡，故肺纹理尤其明显，有时甚至会被误认为病变，但仔细观察，仍可分辨出正常走行的肺纹理。
如何判断肺纹理是否正常？
我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。
对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对气胸时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60％、30％、10％。记得有一篇文章讲过，当肺压缩边缘位于肺野外带（胸腔/肺野外1/3）时，肺压缩约为50%，至中带时则约为75%。这一点也比较好理解，因为胸腔外部周边容积最大，向内逐渐缩小。
纵膈：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间，上为胸廓入口，下为横膈。主要由心脏、大血管、气管、大支气管、食管、胸腺等构成。胸片上仅能显示气管、主支气管及与肺邻接的纵隔轮廓。在下图上可以看到两肺野之间的白色的区域就是纵膈了。
肺叶和肺段
在解剖结构上，肺叶由叶间裂胸膜自然分隔而成，左肺由斜裂分为上、下2个叶，右肺由水平裂(横裂)和斜裂分上、中、下3个叶。胸部X线平片中，叶间裂胸膜和X线方向平行时可以显影，呈细线状。其中，正位胸片常可以看到右肺水平裂(如图)。
右肺水平裂。正位胸片常可以看到细线状的右肺水平裂，位于右肺野中部，自肺野边缘向右肺门水平走行，水平裂以上为右肺上叶，以下为右肺中叶和下叶。
三角箭标示两肺斜裂，呈细线状，右肺斜裂起自第4胸椎位置，向前下斜行达横膈前部距前肋膈角约2～3cm。左肺斜裂起点稍高于右肺，两肺的斜裂在侧位胸片上大致重合。白色箭头标示水平裂，起自斜裂中点附近，向前水平或稍向下达前胸壁。
通过正侧位胸片结合观察，可以大体判断两肺各叶的位置，能将肺内病变定位到肺叶。各肺叶可进一步分为肺段，肺段间无胸膜作为区分，X线平片不能显示肺段的界限，因此只能通过其解剖位置在胸片上的投影位置进行大致推断。
从上面的简单介绍，我们可以发现，一张简单的胸片包含了这么多信息呀，但是好像好多东西又不能确诊，还需要进一步检查，那么在现在的国情下，什么情况下来应用胸片做检查呢？那么现在就简单的总结一下胸部X片的适应症：
1、感染或筛查：急诊胸片的主要任务之一是诊断肺部感染，查找咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血的原因等。X线胸片作用在于证实诊断、评估预后、检出隐含病变。
2、骨折：胸部外伤常发生肋骨骨折，一般为多根肋骨多处骨折，第1-4肋骨骨折，常提示所受暴力较大，伤势较重，第3～7肋骨腋段及背段是骨折好发部位，第8～l0肋骨前端因为与肋弓相连，第11-12肋骨的前端游离，弹性较大不易骨折，如果外力较大发生骨折，常可能累及膈面和膈下，引起腹内实质脏器损伤。
3、气胸和液气胸：多见于自发性气胸或外伤穿透胸膜所致气胸、液气胸。
4、胸部异物：胸部火器伤、刺伤、常有异物存留，或者气管异物，胸部前后位及侧位可以确定金属异物存在和大体位置。
（一）胸部软组织影像
1.皮肤、皮下组织及肌肉：皮肤是围成人体外表的一种致密组织，在胸片上一线条状阴影。皮下组织由脂肪组成，密度较淡，胸片表现为深灰色。肌肉密度介于皮肤与脂肪之间，肌肉的健壮影响胸片的清楚度，通过皮下组织的厚薄可以判定其营养状况。前部有胸大肌可使中肺野密度增高，胸锁乳突肌可使肺尖部密度降低。
2.胸部乳房及乳头：乳房与乳头的大小因人而异，一般阴影于双肺野下部呈局限性密度增高或半弧状增高阴影。乳头较大的可呈结节状阴影，男性也可出现，勿诊断为病变。
3.胸膜的水平裂及肺尖反折伴随线：水平裂是右肺上叶与中叶之间的胸膜，在正位胸片上看为自肺门水平发出的一条细线条阴影至肺外带出消失，在侧位上看为自肺门水平发出的一条细线条阴影至胸骨。斜裂是右肺中叶与下叶或左肺上叶与下叶之间的胸膜，一般在正位胸片上看不到，或在肺下叶看到一短而细与肺纹理走行方向不同的一条细线，侧位胸片上是位于前胸壁后2～3cm处向上斜行达肺门处或稍向上一些位置而终止。肺尖部的第一、二肋下缘伴随的线条状阴影为肺尖部胸膜帽的阴影。此三条线阴影增粗或不规则为胸膜病变的表现。
（二）胸部骨骼影像
胸部骨骼前有胸骨，前上方有锁骨，后有胸椎，自后向前构成胸骨支架的12条肋骨，肋骨前端为肋软骨，与胸骨相连。正常情况下，看不到肋软骨，但可以清楚看到骨骼的外形、骨皮质、骨髓质及骨纹理等。如发现骨质破坏，常见为骨癌或转移癌、骨结核。骨骼的断裂，常见于外伤性骨折。成年后肋软骨逐渐钙化，尤其是第一、二软骨头钙化，有时片状或空洞形阴影，勿以为肺内疾病。另外，肋骨有正常变异，应仔细辨别。
（三）纵隔阴影
纵隔阴影位于胸腔的中部，两肺之间，为软组织的阴影，主要器官有心脏、大血管、气管、支气管、食管及淋巴等。纵隔为前后径长的器官，一般在侧位上不易辨认其阴影位置。正位胸片上，上四分之一为气管与食管阴影，所以上纵隔较狭窄，两侧胸锁间隙相等，如一侧变窄或消失，则为体位该侧前斜，下四分之三主要为大血管和心脏阴影。心脏右缘上部为上腔静脉和升主动脉组成的突起为第一弓，第二弓为右心房；左缘自上向下主动脉弓为第一弓，肺动脉段为第二弓，左心耳为较小的第三弓，左心室为第四弓。当纵隔、心脏出现病变时，纵隔阴影增大，突起增多，或局部密度增高。由于心脏阴影占纵隔阴影比例较大，常遮盖肺后部与纵隔内的病变，所以怀疑纵隔病变，一定留意拍摄一张侧位胸片，区分病变部位。
（四）肺门部阴影
肺门是血管、气管和淋巴管出进的地方，团块状密度增高的阴影，向外密度逐渐变淡，一般不超过内带。肺门有固定的形态，左肺门比右肺门高1～2cm，血管粗细均称。因肺门阴影组成较为复杂，早期病变轻易漏诊必要时补充侧位、斜位胸片，必要时CT或核磁共振等。肺门的侧位像为两肺门重叠阴影，如拍摄有病同侧的胸片可以看出疾病的形态和大小。
（五）肺野
肺是一个含有气体的器官。胸片上位于纵隔两侧、膈肌上方，显示较昏暗的部位为肺野，肺含气量越多昏暗部分越加深。肺内的含气量与肺野的透光度成正比，微小病变即能观察到。曝光时常让患者吸满气体，以达到最佳透光度，留意观察纵隔与膈肌顶遮盖的病变。实际上检查将此处的病变遮盖，怀疑有病变时必须拍摄一张侧位进一步观察。
（六）肺纹理
肺纹理是由血管、气管和淋巴管组成，起自于肺门，向肺野走行，逐渐变细的索条状密度增高阴影，到达末梢磨砂玻璃样。青少年肺四周肺纹理不易看到，老年人可以看得到，但不宜渗透到肺的边沿。肺纹理主要由肺血管组成，在肺门四周，或内带见到细小密度较高的结节阴影可能是肺血管的横断面。任何原因引起支气管壁增粗，均可使肺纹理增强。肺纹理的走行代表代表肺叶及肺段的解剖学结构。肺纹理纤细是由肺泡增大或肺气肿引起。
（七）横膈
横膈是由肌筋膜组成，为肺与腹部器官的分界限，左右各一，呈突向于胸腔光滑的半弧状阴影，右侧高于左侧约一个肋间隙，随呼吸而上下起伏。如膈肌凹凸不平可能为生理性或肺脏/腹腔压力过高造成，如膈肌出现矛盾运动可能有膈神经麻痹有关。横膈与肋骨心膈角，正常情况下均为锐角。左侧心膈角因心包脂肪垫可显示模糊，勿以为片状阴影或粘连。如出现胸膜粘连或胸腔积液时可使肋膈角变钝或显示不清。左侧膈下有胃泡可显示膈肌的厚度，约1cm左右，如有增厚可能有肺底积液。右侧膈下有肝脏，一般不显示膈肌的厚度，如右侧膈肌明显高于左侧时应考虑肝脏疾病或胸膜病变。
侧位胸片的读片法侧位胸片时所透过的组织比正位胸片更多，代表着胸部正常组织的矢状面，更好的显示胸部的立体解剖结构。检查侧位胸片主要是用来病变定位和发现正位胸片不能发现的隐躲部病变，尤其是对肺部肿块、肺不张、纵隔肿块等疾病，拍摄侧位胸片对诊断很有帮助。
（一）如何确定胸片是右侧位或左侧位
X线是自近向远处放射，靠近的胸片肺部影像清楚，靠远侧的胸片肺部影像扩大。一般情况下以膈肌及以下为观察目标，右侧膈肌比左侧膈肌高一个肋间，先接触射线的一侧高于后接触射线的一侧。左侧位胸片两侧膈肌呈交叉状态，膈下胃泡清楚可见，可高于右侧膈肌。右侧位胸片两侧膈肌约呈平衡状态，高的一侧膈肌下无胃泡，低的一侧膈肌下有胃泡但显示不清。
（二）标志性结构
女性胸片前方可见乳房阴影，其大小与形态对判定年龄和发育有参考价值。侧位胸片的前、后肋膈角均为锐角，如变钝、模糊、消失为早期胸膜炎或胸膜粘连的表现。胸膜的斜裂和水平裂显示较正位胸片清楚，如宽度大于0.2cm有诊断价值。一般只能看到近侧的肺门阴影，肺门基本处于中间位置，如肺门增大或移位有诊断意义。侧位上主动脉弓和降主动脉隐约可见，老年人常出现主动脉弓钙化，呈月芽状，如近侧肺部病变可掩盖主动脉或主动脉弓，主动脉瘤可沿主动脉生长。
（三）骨骼阴影
胸骨位于前方呈条状密度增高阴影，可见胸骨柄与胸骨体切迹；胸椎位于后方，椎体逐个显示清楚；十二根肋骨自上后斜向前下走行，如是后前位，后段肋骨位于前方，显示清楚；双侧肩胛骨应该避开肺野，如是不能避开内侧缘呈平行条形阴影位于两侧后上方。
（四）肺野
根据肺血管、肺纹理以及胸膜裂的走行，可以大致划分出肺叶、肺段，对肺部病变的定位诊断有重要意义。侧位胸片还可以发现胸骨后膈前后穹隆的肺部病变，肺野后部病变常与脊柱相重叠，不易观察，应加以留意。另外一个重要意义是病变在正位胸片和在侧位胸片上的表现不完全相同，将肺部病变作为一个立体性的概念分析。
（五）肺血管
侧位胸片上右肺动脉位于支气管腔的前方，左肺动脉位于支气管腔的上后方，均呈边沿清楚的椭圆形阴影，并有分支，切勿以为肿瘤。
（六）纵隔
在侧位上不能显示纵隔上口大下口小，但可以清楚看到心脏、大血管和气管。心脏和大血管位于纵隔内，气管自前上方向后下方插进纵隔，各肺叶、段支气管亦可显示。纵隔分区较正位明显，可以分为上、中、下和后纵隔四个部分。当纵隔发生淋巴结肿大或肿瘤时，侧位可以较好的显示，纵隔增宽侧位不能显示。
（七）横膈
双侧横膈呈双弧状，前高后低，右高左低，对侧横膈影投射在本侧下方。左膈下有胃泡，易于分辨，常显示膈肌的厚度，右侧膈肌下有肝脏，正常情况下不显示膈肌厚度，在做人工气腹或胃肠穿孔时，右膈肌下出现游离气体。膈顶一般在内三分之一处，如膈肌升高，膈顶外移，可能有肺底积液，或膈下生长实质性肿物或是腹压增高引起。
常用技巧总结1.如何数肋骨？
数肋骨是看片的基础，正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域，两侧对比有利于发现肺尖的病灶。
2.如何判断肺纹理是否正常？
一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对肺气胸时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60％、30％、10％。
3.纵膈与肺门
肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度，在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。这有什么意义呢？举个例子：在纤维空洞性肺结核时，有“肺门上吊”，如果你知道了正常肺门的位置就很容易判断是否是肺门上吊。关于纵隔主要是判断是否有移位。
4.心脏
心脏后对五到八胸椎，前对二到六肋骨。我们在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结”，它是什么意思呢？在哪里呢？主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方，它平对左胸第二肋软骨。这里我还想说一点，那就是肺动脉段的位置，肺动脉段位于主动脉结下方，对判断肺动脉高压很有意义。
5.膈肌和肋膈角
一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平，由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。意义：胸腔或腹腔压力的改变可以改变膈肌的位置如气胸时膈位置可以压低；膈神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是锐利的，如果肋膈角变钝则有胸腔有积液或积血存在，那我们如何来大体判断积液的量呢？一般说肋膈角变钝：积液ml；肋膈角闭锁：ml。
6.乳头位置
这也是我们经常碰到的一个问题，男性乳头一般位于第五肋前间，女性乳头位置可较低，两侧不对称的乳头阴影易误诊为节结病灶。
7.如何判断病灶是来自肺内还是来自胸膜腔？
一般来说如果病灶大部分在肺内则病灶来自肺内；可以结合侧位片来判断，同时CT可以精确鉴别。
8.什么叫心尖上翘？什么叫心尖下移？各有什么意义？
心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘，代表右心室肥厚；反之心影的最外缘在膈平面以下称心尖下移，代表左心室肥厚。关于侧位片的一点窍门：心前三角变小则右心室大；心后三角大则左心室大。
YS赞赏
